Kelan asiantuntijalääkärit: lääkärinlausuntojen puutteet vaikeuttavat ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointia
Asiantuntijalääkäreiden mukaan erityisesti lääkärinlausuntojen laatuun, asiakkaiden kuntoutusmotivaation herättämiseen ja toimijoiden väliseen yhteistyöhön tulee panostaa entistä enemmän Kelan ammatilliseen kuntoutukseen ohjautumisen prosesseissa.
Sairauspäivärahan ja työkyvyttömyyseläkkeen hakemuskäsittelyssä selvitetään asiakkaan mahdollinen kuntoutuksen tarve. Hiljattain valmistuneessa opinnäytetyössä Kelan asiantuntijalääkäreiltä kerättiin kokemuksia ammatillisen kuntoutustarpeen arvioinnista sairauspäiväraha- ja työkyvyttömyyseläkehakemusten käsittelyssä.
Asiantuntijalääkärit arvioivat asiakkaan ammatillisen kuntoutuksen tarvetta lääkärinlausuntojen sekä asiakkaasta kirjattujen esitietojen perusteella. Opinnäytetyössä ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointia tarkasteltiin asiantuntijalääkärin näkökulmasta kolmen eri teeman kautta, joita olivat tiedon laatu, tiedon käyttö ja soveltaminen sekä yhteistyö ja asiakasnäkökulma.
Oikea-aikaisella ammatillisella kuntoutuksella voi olla suuri merkitys
Huoli työikäisten työkykyongelmista on herättänyt paljon yhteiskunnallista huomiota. Työkyvyttömyyden pitkittymisen ehkäisyssä ammatillisella kuntoutuksella voi olla merkittävä rooli.
Ammatilliseen kuntoutukseen päädytään usein kuitenkin melko myöhäisessä vaiheessa, kun työkykyongelmat ovat mahdollisesti jo pitkittyneitä. Samaan aikaan poliittisella agendalla työurien pidentäminen on nähty tärkeäksi päämääräksi. Ammatilliseen kuntoutukseen ohjautuminen oikea-aikaisesti voikin olla merkittävää niin yksilön kuin yhteiskunnan kannalta.
Puutteelliset tiedot asiakkaasta vaikeuttavat asiantuntijalääkärin arviotyötä
Ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arvioinnissa asiantuntijalääkärin pitää arvioida asiakkaan tilannetta kokonaisvaltaisesti. Henkilön fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat kaikki toisiinsa, joten ne kaikki pitää huomioida, kun arvioi toimintakykyä ja kuntoutuksen tarvetta. Asiantuntijalääkärin pitää myös arvioida kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuutta, oikea-aikaisuutta sekä asiakkaan omaa sitoutumista kuntoutukseen. (esim. Salminen ym. 2022 ja Haanpää ym. 2019).
Jotta Kelassa voidaan antaa laadukkaita arvioita, Kela tarvitsee laadukasta ja relevanttia tietoa asiakkaan tilanteesta. Asiantuntijalääkäri saa esitietoa asiakkaasta muun muassa etuuskäsittelijän kirjoittamasta arviopyynnöstä sekä arviopyyntöön liitetyistä terveydentilaselvityksistä ja lääkärinlausunnoista.
Lääkärinlausunnoissa ja muissa lääketieteellisissä selvityksissä voi kuitenkin olla puutteita, jotka vaikeuttavat Kelassa tehtävää arviointi- ja päätöksentekotyötä. Hoitavat lääkärit kokevatkin usein haasteita sairauspoissaolotodistusten kirjoittamisessa, mikä voi johtua esimerkiksi ajanpuutteesta tai siitä, että lääkäri ei tunne sosiaalivakuutusta syvällisesti. Tällaiset haasteet saattavat heikentää lääkärinlausuntojen laatua.
Kelan asiantuntijalääkärit kokivat tutkimuksessa, että puutteelliset tiedot vaikeuttivat kuntoutusarvion tekemistä. He olisivat kaivanneet tarkempia ja kattavampia tietoja asiakkaista. Liian usein lääkärinlausunnoissa on esimerkiksi puutteellinen asiakkaan työ- ja toimintakyvyn kuvaus ja asiakkaan nykytilan tutkimus on toteutettu vajavaisesti. Asiakkaan taustatiedon puutteet ja kuntoutukseen liittyvien esitietojen niukka kuvaus vaikeuttivat myös asiantuntijalääkärin arviotyötä.
Lausuntoja heikentävät puutteellinen tietämys Kelan kuntoutuksesta ja terveydenhuollon resurssipula
Asiantuntijalääkärit kokivat, että hoito- ja kuntoutustaholla on monesti puutteelliset tiedot Kelan kuntoutuksesta, mikä vaikuttaa myös asiakkaan tarkoituksenmukaiseen ja oikea-aikaiseen kuntoutukseen ohjautumiseen. Jos lausunnon kirjoittava lääkäri ei tunne Kelan kuntoutuksen vaatimuksia riittävän hyvin, hän ei välttämättä kirjaa lausuntoon kaikkia niitä tietoja, joita Kelan asiantuntijalääkäri tarvitsee.
Myös arviopyynnön tekijällä eli Kelan etuuskäsittelijällä on vaikutuksensa siihen, kuinka hyvistä lähtökohdista asiantuntijalääkäri alkaa arviotyötään tekemään. Lisäksi asiantuntijalääkärit arvioivat, että rakenteelliset ongelmat – kuten terveydenhuollon resurssipula – vaikuttavat huomattavan paljon välillisesti lääkärinlausuntojen laatuun.
Miten esitietojen laatua voisi sitten parantaa asiantuntijalääkärien mielestä?
Lääkärinlausunnoissa tulisi olla esimerkiksi enemmän tietoja asiakkaan taustasta, ajankohtaisesta työ- ja toimintakyvystä sekä hoitavan tahon kannanotosta kuntoutukseen. Koulutuksia kuntoutusasioista ja Kelan etuuksista tarvittaisiin hoitotahoille lisää.
Myös Kelan sisällä olisi syytä huomioida kuntoutusasioita laajemmin ja kehittää osaamista niissä.
Kaikista asiakkaista ei ole tarjolla yhtä laadukasta tietoa
Asiantuntijalääkäreitä ohjaavat riippumattomuuden ja oikeudenmukaisuuden periaatteet. Vakuutuslääketieteellisen arvion tulisi olla mahdollisimman samanlainen keskenään samantyyppisissä tapauksissa
Kaikista asiakkaista ei kuitenkaan ole olemassa yhtä hyvää tietoperustaa, jonka perusteella asiantuntijalääkäri arvionsa tekee. Vaikutusta voi olla esimerkiksi sillä, onko asiakas työterveyshuollon asiakas. Työterveyshuollossa voi olla helpompaa saada lääkärinlausunto ja jouhevampaa tehdä ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma kuin julkisessa terveydenhuollossa.
Tietoperustan tulisi olla kuitenkin sellainen, että asiantuntijalääkäri voi tehdä mahdollisimman objektiivisen ja tasapuolisen arvion asiakkaan joskus monimutkaisestakin tilanteesta. Kelan asiantuntijalääkäri vahvistaakin antamansa arvion ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemuksen ja omantunnon kautta”.
Asiantuntijalääkärit toivoisivat enemmän tietoa muun muassa kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Se auttaisi heitä tekemään kuntoutuksen tarvearviointeja.
Tarvitaan sujuvampaa yhteistyötä, tiedon liikkumista ja asiakkaan kuulemista
Puutteelliset lääkärinlausunnot eivät toki ole ainoa kompastuskivi ammatilliseen kuntoutukseen ohjautumisessa. Prosessi sisältää useimmiten monen eri ammattilaisen yhteistyötä. Kuntoutusasia joudutaan usein siirtämään prosessin aikana monta kertaa jatkokäsittelyyn toiselle ammattilaiselle. Joskus asiaa käsitellään myös monessa eri organisaatiossa.
Tiedonkulun aukot vaikeuttavat kuntoutusasian hoitamista kaikissa asiaan liittyvissä organisaatioissa. Eri toimijoiden olisikin tärkeää yhdessä rakentaa ammatilliseen kuntoutukseen sellaisia prosesseja, jotka parantavat tiedonkulkua ja sujuvoittavat kuntoutukseen ohjautumista. Tähän tarvitaan matalan kynnyksen vuoropuhelua ja sujuvaa tiedonvaihtoa niin eri organisaatioiden välillä kuin Kelan sisälläkin.
Monet asiantuntijalääkärit kokivat tutkimuksessa myös, että asiakkaan oma näkemys kuntoutumisestaan ei välity riittävän hyvin Kelaan. Avointa kuntoutus- ja motivointikeskustelua tulisi käydä asiakkaan kanssa erityisesti hoitotaholla varhaisessa vaiheessa, kun työkyky uhkaa heikentyä. Se loisi parempia edellytyksiä asiakkaalle motivoitua kuntoutumisesta. Näiden keskustelujen sisältö tulisi myös pääosiltaan kirjata lääkärinlausuntoihin.
Lisätietoa
Kirjoitus perustuu Tanja Vinhon opinnäytetyöhön ”Ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointi osana työkyvyn arviointiprosessia Kelassa asiantuntijalääkärin näkökulmasta”. Opinnäytetyö liittyi Laurea ammattikorkeakoulun koulutusohjelmaan: Sosionomi (ylempi AMK), Sosiaalialan käytäntöjen asiakaslähtöinen kehittäminen. Opinnäytetyön aineisto kerättiin toukokuussa 2023 sähköisellä kyselyllä, johon vastasi 51 Kelan asiantuntijalääkäriä.
Kirjoittajat
Tanja Vinho
ratkaisuasiantuntija, Kela
tanja.vinho@kela.fi
Riitta Luoto
ylilääkäri, Kelan tutkimus
riitta.luoto@kela.fi
Lue lisää
Haanpää, M., Hedenborg, M., Leinonen, J., Martimo, K-P. & Takala, T. 2019. Ammatillinen kuntoutus. Teoksessa Takala, T., Aro, T., Haanpää, M., Hedenborg, M., Kivekäs, J. & Leinonen, J. (toim.). Vakuutusratkaisut potilaan tukena. Helsinki: Duodecim, 28-33.
Haapakoski, K., Åkerblad, L., Tolvanen, A., Mäntysaari, M., Ylistö, S. & Kannasoja, S. 2018. Kelan ammatillisen kuntoutuksen lakiuudistus. Ihanteet, toimeenpano ja harkintavalta. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 12/2018. Helsinki: Kela.
Hinkka, K., Niemelä, M. & Palomäki, H. 2019. Physicians´experiences with sickness absence certification in Finland. Scandinavian Journal of Public Health 47 (8), 859-866.
Juvonen-Posti, P., Lamminpää, A., Rajavaara, M. & Tötterman, P. 2022. Työikäisten kuntoutumisen monialainen järjestelmä. Teoksessa Autti-Rämö, I., Salminen, A-L., Rajavaara, M. & Melkas, S. (toim.) Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim, 168-188.
Kalliomaa-Puha, L., Kotkas, T. & Rajavaara, M. 2014. Harkitusti sosiaaliturvaa. Harkintavalta tutkimuskohteena. Teoksessa Kalliomaa-Puha, L., Kotkas, T. & Rajavaara, M. (toim.) Harkittua? Avauksia sosiaaliturvan harkintavallan tutkimukseen. Helsinki: Kelan tutkimusosasto.
Koskenvuo, K., Laaksonen, M., Blomgren, J., Pösö, R., Seppänen-Järvelä, R. & Näsi, E. 2021. Selvitys kuntoutustukea saaneista. Aiempi tutkimus ja rekisteriseuranta vuonna 2015 kuntoutustuen aloittaneista. Työpapereita 163. Helsinki: Kela.
Luoto, R. 2019. Työkyvyttömyyseläke – mitä hylkäävän päätöksen jälkeen? Yleislääkäri 34 (8), 28-30.
Salminen, A-L., Järvikoski, A. & Härkäpää, K. 2022. Teoriat, viitekehykset ja mallit kuntoutusta ohjaamassa. Teoksessa Autti-Rämö, I., Salminen, A-L., Rajavaara, M. & Melkas, S. (toim.) Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim, 18-35.
