Miksi Kelan kuntoutukseen osallistumisessa on alueiden välisiä eroja? – ratkaisuihin tarvitaan yhteisiä toimia Kelalta ja hyvinvointialueilta

Kelan kuntoutukseen ohjautuminen voidaan kuvata päällisin puolin selkeänä prosessina. Syvällisempi tarkastelu paljastaa kuitenkin useita eri tekijöitä, jotka aiheuttavat alueellista vaihtelua siinä, saavatko ihmiset todellisuudessa Kelan kuntoutusta, tarpeen mukaan ja oikea-aikaisesti.

Kelan kuntoutukseen osallistumisessa on alueiden välistä vaihtelua. Vaihtelu on palvelukohtaista eli esimerkiksi Kelan ammatilliseen kuntoutukseen osallistumisen alueellinen vaihtelu näyttää erilaiselta kuin vastaavasti vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen osallistumisessa.

Monenlaiset asiat voivat vaikuttaa siihen, kuinka Kelan kuntoutuspalveluihin eri alueilla ohjaudutaan ja toteutuuko kuntoutus. Suomalaisten hyvinvoinnin ja toiminta- sekä työkyvyn kannalta on tärkeää, että tarpeettomia alueellisia eroja hyvinvointipalveluihin pääsyssä pystytään karsimaan.

Tuoreessa tutkimusraportissa esittelemme tuloksia tutkimushankkeesta, jossa paneuduimme alue-erojen taustalla oleviin tekijöihin Kelan kuntoutukseen ohjautumisen vaiheissa. Tarkastelimme tutkimuksessa kokonaisuutta kuntoutusjärjestelmän näkökulmasta.

Tässä kirjoituksessa nostamme esiin muutamia keskeisimpiä havaintoja tutkimuksesta sekä ehdotuksia siitä, miten alueellisiin eroihin voisi puuttua.

Kuntoutukseen hakeminen selkeää, ohjautuminen kokonaisuudessa monimutkaisempaa

Kelan järjestämään kuntoutukseen hakeminen on prosessi, joka periaatteessa toteutuu samalla tavalla alueesta riippumatta. Prosessia määrittää mm. se, että kuntoutukseen hakeminen edellyttää yleensä lääkärinlausuntoa sairauden tai vamman aiheuttamasta kuntoutustarpeesta, ja että kuntoutukseen osallistuminen edellyttää myönteistä kuntoutuspäätöstä Kelalta. Päätös perustuu Kelan yhtenäisiin kriteereihin.

Kuntoutukseen hakeminen on osa kuntoutukseen ohjautumisen laajempaa kokonaisuutta. Ohjautuminen voidaan nähdä viiden vaiheen kautta:

1. Kuntoutustarpeen tunnistaminen
2. Kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutussuunnitelman laatiminen
3. Kuntoutukseen hakeminen
4. Kuntoutuspäätöksen tekeminen
5. Kuntoutuspalvelun käyttö

Prosessi näyttää selkeältä. Kuntoutusjärjestelmän näkökulmasta moni asia kuitenkin vaikuttaa siihen, ohjautuuko ihminen kuntoutukseen ja kuinka hyvin kuntoutus toteutuu.

Palvelujen organisoinnin myötä muodostuneella palvelun sijainnilla ja välimatkoilla on väliä. Perusterveydenhuollon palvelujen sijainti voi vaikuttaa siihen, kuinka helppoa on hakeutua lääkärin vastaanotolle, jossa kuntoutuksen tarve voidaan tunnistaa tai arvioida. Kuntoutuspalvelujen sijainti puolestaan voi vaikuttaa siihen, kuinka helppo henkilön on osallistua hänelle myönnettyyn kuntoutukseen.

Palvelujärjestelmässä käytettävissä olevat resurssit ja erilaiset yhteistyön toimintamallit esimerkiksi kuntoutustarpeen arvioinnissa voivat myös vaikuttaa kuntoutukseen ohjautumiseen.

Ohjautumiseen vaikuttaa lisäksi välillisesti se, että kuntoutusjärjestelmä on niin monitahoinen. Järjestelmää rahoittaa, hallinnoi ja toteuttaa moni eri taho rinnakkain – muun muassa julkinen terveydenhuolto ja Kela. Esimerkiksi kuntoutukseen ohjaavien ammattilaisten työ voi hankaloitua tällaisessa kokonaisuudessa, jos työnjako ja yhteistyö ei ole sujuvaa ammattilaisten ja organisaatioiden välillä.

Tarkempi syventyminen kuntoutukseen ohjautumisen vaiheisiin paljastaa lisää ongelmallisia kohtia.

Ainakin neljä alueittain vaihtelevaa piirrettä vaikuttaa ohjautumiseen

Tutkimuksessa havaitsimme neljä alueittain vaihtelevaa piirrettä, jotka vaikuttavat Kelan kuntoutukseen ohjautumiseen useammassa kuntoutuspalvelussa. Näitä ovat:

• Ammattilaisilla oleva tieto kuntoutuspalveluista, myöntökriteereistä ja koko kuntoutusjärjestelmästä
• Toimintamallit ja toimintakulttuurit kuntoutukseen ohjaamisessa
• Palvelujen organisointi alueilla
• Käytettävissä olevat resurssit (kuten Kelan palveluntuottajien määrät alueilla tai terveydenhuollon resurssit kuntoutustarpeen tunnistamisessa ja tarpeen arvioinnissa)

Joillain alueilla koetaan, että on riittävästi tietoa palvelusta. Toisaalla taas tietoa on aivan liian vähän. On alueita, joilla on vahvat toimintamallit esimerkiksi yhteistyön tekemisessä kuntoutukseen ohjaamisessa, ja alueita, joilta vastaavat mallit puuttuvat kokonaan.

Palvelut on myös voitu organisoida eri tavoin eri alueilla, mikä vaikuttaa asiakkaiden ohjautumiseen. Esimerkiksi toisaalla terveydenhuolto tarjoaa itse tarvittavan palvelun. Toisaalla saman palvelun osalta asiakas ohjataan Kelan kuntoutukseen. Myös käytettävät resurssit vaihtelevat.

On kuitenkin huomioitava, että kuntoutukseen osallistujien alueellinen lukumäärä tai väestöosuus ei kerro, saako asiakas riittävästi tarvitsemaansa tukea. Alueella voi olla myös omia tehokkaita keinoja, joilla hoidetaan ihmisten tarpeita ilman, että heidän tarvitsee tulla Kelan kuntoutuksen asiakkaiksi.

Alueiden välisten erojen syyt vaihtelevat palveluittain

Alue-erot voivat juontaa myös palvelukohtaisista tekijöistä. Tutkimuksessa tarkastelimme neljää Kelan kuntoutuspalvelua: puheterapia, kuntoutuspsykoterapia, työllistymistä edistävä ammatillinen kuntoutus ja aivoverenkiertohäiriön sairastaneen kuntoutuskurssi.

Puheterapiassa vaihtelee alueittain esimerkiksi se, kuinka hyvin terveydenhuollon kautta pääsee kuntoutustarpeen arviointiin. Terveydenhuollossa myös ohjataan asiakkaita perusterveydenhuollon itsensä järjestämään puheterapiaan vaihtelevasti eri alueilla.

Kuntoutuspsykoterapiassakin vaihtelee se, miten terveydenhuollon kautta pääsee kuntoutustarpeen arviointiin. Toisaalta vaihtelua on myös siinä, löytyykö asiakkaan prosessille vastuutahoa ja siinä, kuinka hyvin asiakkaalle on tarjolla tukea terveydenhuollosta kuntoutukseen ohjautumisen ja kuntoutuspsykoterapian aikana.

Työllistymistä edistävän ammatillisen kuntoutuksen suhteen vaihtelua on siinä, kuinka hyvin kuntoutustarve ylipäänsä tunnistetaan. Myös työkyvyn arvioinnissa ja asiakkaan kokonaistilanteen haltuunotossa on eroja.

Aivoverenkiertohäiriön sairastaneen kuntoutuskurssin osalta alueittaista vaihtelua on ainakin sen suhteen, kuinka hyvin otetaan vastuu asiakkaan prosessista ja tilanteen seurannasta.

Ratkaisuehdotuksia hyvinvointialueille ja Kelalle

Tutkimuksen tulosten pohjalta kokosimme Kelalle ja hyvinvointialueille seitsemän ratkaisuehdotusta, joiden avulla ne voivat yhdessä tukea Kelan kuntoutuksen alueellisesti yhdenvertaista saatavuutta:

1. Kela ja hyvinvointialueet selkeyttävät käsityksen siitä, millaisissa tilanteissa asiakas ohjataan Kelan kuntoutukseen ja mikä toimija on vastuussa asiakkaan kuntoutukseen ohjautumisen prosessista.
2. Kela ja hyvinvointialueet rakentavat ja ylläpitävät yhdessä Kelan kuntoutukseen ohjaamisen toimintamalleja.
3. Kela ja hyvinvointialueet varmistavat yhteisen ymmärryksen Kelan kuntoutuksesta ja kuntoutukseen ohjautumisen prosesseista.
4. Hyvinvointialueet vievät kuntoutuksen näkyväksi osaksi alueensa strategiaa ja palvelujen kokonaisuutta.
5. Terveydenhuolto reagoi tilanteesta riippumatta asiakkaiden todettuihin tai mahdollisiin kuntoutustarpeisiin.
6. Kela varmistaa asiakkaille tarpeenmukaisen Kelan kuntoutuksen kehittämällä myöntökriteerejä ja uudenlaisia palveluja.
7. Kela varmistaa hyödynnettävissä olevan tiedon Kelan kuntoutuksesta ja kuntoutukseen ohjautumisesta.

Näin tutkimus toteutettiin

Tutkimus toteutettiin Kelassa vuosina 2020–2022.

Monimenetelmäisen tutkimuksen tavoite oli lisätä tietoa alueellisista eroista ja niiden syistä Kelan järjestämän kuntoutuksen saatavuudessa kuntoutusjärjestelmän näkökulmasta.

Tutkimuskysymykset olivat:

• Millaisia eroja alueiden välillä on asiakkaiden ohjautumisessa Kelan kuntoutukseen?
• Millaisia syitä alueiden välisten erojen taustalla on asiakkaiden ohjautumisessa Kelan kuntoutukseen?

Haimme vastauksia tutkimuskysymyksiin rekistereistä sekä ammattilaisten ja asiantuntijoiden kokemuksista ja näkemyksistä. Keräsimme tietoa kuntoutuksen ja kuntoutukseen ohjaamiseen osallistuvilta ammattilaisilta sekä kuntoutuksen alueellisen järjestämisen ja toteuttamisen asiantuntijoilta (mukaan lukien Kelan asiantuntijat).

Aineistona käytimme Kelan rekistereitä, avoimia tilastolähteitä (mm. THL:n Sotkanet ja Tilastokeskus), valtakunnallista kyselyä ja alueellisia fokusryhmähaastatteluita. Analysoimme aineiston määrällisin ja laadullisin menetelmin.

Tutkimuksen päätteeksi järjestimme Kelan kuntoutukseen ohjaamisen asiantuntijoiden työpajan, jossa tutkimuksen tuloksia ja niiden merkitystä pohdittiin suhteessa aloittaviin hyvinvointialueisiin.

Kirjoittaja

Sari Miettinen
erikoistutkija, Kela
sari.miettinen@kela.fi
Twitter: @SariMiettinen

Lisätietoa

Miettinen S, Pulkki J, Ukkola I, Paavonen AM, Rinne H, Heino P, Poikkeus L (2023) Alueellisen yhdenvertaisuuden tukeminen Kelan kuntoutukseen ohjautumisessa – tutkimuksesta ratkaisuehdotuksia. Kela.