Enää ei ole kysymys tilapäisestä taantumasta – vaan julkinen sektori kutistuu pysyvästi Euroopassa, Kelassa vieraillut professori ennustaa. Professori Richard B. Saltman (the Rollins School of Public Health, Emory University Atlanta, Yhdysvallat) arvioi, että julkisten terveyspalvelujen tuottavuuden lisäys ei riitä yksinään turvaamaan palvelujen saatavuutta ja laatua. Saltman analysoi, että julkiseen rahoitukseen perustuvat järjestelmät tarvitsevat tuekseen muita rahoituslähteitä sekä yksityissektorin tuotantoa. Julkisen sektorin rakenteelliset muutokset ovat myös tarpeen.
Lisärahoituslähteinä hän mainitsee asiakasmaksut ja julkista vakuutusta täydentävät yksityiset vakuutukset. Julkisen talouden budjetin kiristyessä esimerkiksi Latvia kasvatti potilaiden asiakasmaksuja, mutta turvasi samalla kaikkein pienituloisimman väestöryhmän pääsyn palveluihin ilman maksuja. Irlanti puolestaan joutui karsimaan julkisen vakuutuksen kattavuutta ja keskittämään terveydenhuollon aluehallintoa.
Rakenteellisista suoraan potilaita koskevista uudistuksista hän mainitsee erityisesti esimerkkeinä Hollannin ja Ruotsin. Hollannissa vuonna 2006 sairausvakuutusjärjestelmä muutettiin radikaalisti. Hollannin järjestelmä perustuu säädeltyyn markkinarakenteeseen, jossa kansalaisten vastuuta terveysvakuutuksen kustannuksista lisättiin. Hollannissa kansalaiset on velvoitettu hankkimaan tietyn suuruinen yksityinen terveysvakuutus. Lasten ja vähävaraisten vakuutusmaksuista huolehtii valtio.
Ruotsissa yksityissektori otettiin mukaan perusterveydenhuollon järjestelmään, aluksi yksittäisten maakuntien toimesta (Tukholma 2008). Vuonna 2010 vapaus valita joko yksityinen tai julkinen palveluntuottaja perusterveydenhuollossa laajeni valtakunnalliseksi. Esimerkiksi Tukholman maakunnassa yksityiset palveluntuottajat tuottavat jo yli puolet perusterveydenhuollon palveluista.
Pohjoismaista Norja, Tanska ja Ruotsi ovat tehneet laajoja rakenteellisia uudistuksia julkisen hallinnon tehostamiseksi. Norjassa (2002) sairaaloiden omistus siirtyi valtion käsiin, kun taas Tanska (2007) keskitti verotus- ja rahoitusvastuun sairaanhoitoalueille. Ruotsissa keskushallintoa kaavaillaan yhdistettäväksi 12 alueyksikön sijaan neljään pienempään yksikköön.
Saltman ehdottaa myös omahoidon tukemista ja potilaiden sekä perheiden lisääntyvää vastuuta terveyspalveluiden tuotannossa. Keinovalikoimaan kuuluu myös työnantajien järjestämän sekä rahoittaman työterveyshuollon palvelujen lisääminen.
Saltman nostaa esille, että Euroopassa ei ole vakavasti harkittu taloudellisia kannusteita, joissa yksilöt ottaisivat enemmän vastuuta terveyskäyttäytymisestään. Ajatuksia yksilön vastuun lisäämisestä on pidetty epäeettisinä. Sen sijaan Yhdysvalloissa on yleistä, että yksityiset yritykset vaativat tupakoivia työntekijöitä maksamaan suuremmat terveysvakuutusmaksut. Työntekijät saavat alennusta vakuutusmaksuista, jos osallistuvat ohjelmiin, joissa laihdutetaan, mitataan verenpainetta ja kolesterolia.
Saltman arvioi, että erityisesti terveydenhuollon verorahoitteisiin järjestelmiin talouskriisi iskee nopeammin kuin vakuutusperusteisiin. Uudistukset ovat kiireellisiä maissa, joissa talouskasvu on hidasta tai laskevaa. Talouskasvu kannattelee vielä ainakin Norjaa, Sveitsiä, Israelia ja Ruotsia, mutta myös näiden maiden terveydenhuoltojärjestelmät joutuvat pitkällä aikavälillä sopeutumaan julkisen talouden niukkuuteen (Saltman ja Cahn 2013).
Vallitseva kehityssuunta näyttää olevan se, että Euroopan terveydenhuoltojärjestelmät tulevat sopeutumaan taloustilanteeseen toimintoja keskittämällä ja etsimällä tehokkaampia tuotantotapoja kannustamalla julkista sektoria kilpailemaan yksityisten kanssa.
Mikä neuvoksi Suomelle
Pysyvästi muuttuneessa taloustilanteessa, Saltman pitää Suomen monikanavaista terveydenhuollon rahoitusjärjestelmää mahdollisuutena. Kääntäkää perusterveydenhuollon kolme kanavaa vahvuudeksenne ja ottakaa julkisen sektorin tuottajien rinnalle yksityissektori ja järjestöt. Luokaa kannusteita omahoitoon ja kansalaisten osallisuuteen palvelujen tuottajina. Rakenteellisissa uudistuksissa oppia voi ottaa muissa Pohjoismaissa jo toteutuneista uudistuksista. Erityiskysymyksenä hän pitää sitä, miten SOTE-alueet ja kunnat jatkossa turvaavat terveydenhuollon rahoituksen ja palvelujen tason, kun paineet supistaa julkista sektoria ovat kovat.
Professori Saltmanin videohaastattelu esitettiin Sitran ja Kelan yhteistyössä järjestämässä seminaarissa Finlandia-talolla 3.9.2013.
Hennamari Mikkola
Terveysturvan tutkimuksen päällikkö
etunimi.sukunimi@kela.fi
Kirjallisuutta:
Saltman R, Cahn Z, Restructuring health systems for an era of prolonged austerity: an essay by Richard B Saltman and Zachary Cahn BMJ 2013;346;f3972 doi (Published 24 June 2013).
