Miksi eriävä mielipide
Sain olla mukana asiantuntijana, en Kelan virallisena edustajana 11. tammikuuta loppumietintönsä jättäneessä sosiaali- ja terveyspalveluiden rakennetyöryhmässä. Yhdyin raportissa Espoon perusturvajohtaja Juha Metson tavoin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) eriävään mielipiteeseen.
Sosioekonomiset terveyserot ovat mielestäni sosiaali- ja terveyspalveluiden ylivoimaisesti suurin haaste. Haaste kasvaa tulevaisuudessa, koska elintapaerot ovat kärjistyneet ja edelleen uhkaavat kärjistyä. Samaan aikaan yksityiset palvelut ovat hiljalleen yleistymässä perus- ja erikoissairaanhoidossa ja erityisesti hoivapalveluissa. Julkisella palvelujärjestelmällä on aikaisempaakin tärkeämpi rooli terveys- ja hyvinvointierojen tasaamisessa.
Työryhmämme tärkein kysymys oli, miten varmistetaan, että kaikki kansalaiset saavat tulevaisuudessa ripeästi tarvitsemansa sosiaali- terveyspalvelut. Vain harvoilla on säästössä rahaa sen pahan päivän varalle, jolloin ongelmat kasautuvat ylivoimaisiksi tai terveys pettää.
Työryhmässä nousi esiin kolme keskeistä keinoa yhdenvertaisten palveluiden turvaamiselle:
sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen yhdessä (horisontaalinen integraatio), perus- ja erikoistason palveluiden järjestäminen yhdessä (vertikaalinen integraatio) sekä järjestämis- ja rahoitusvastuun siirtäminen samaan organisaatioon.
Perustuslain mukaan jokaisella on oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Perustuslaki ei edellytä, että kunnat olisivat vastuussa palveluiden järjestämisestä. Suomi onkin kansainvälisessä vertailussa kummajainen: missään muualla vaativaa tehtävää sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ei ole annettu taloudellisesti niin heikkojen yksiköiden eli pienimpien ja köyhimpien kuntien vastuulle kuin Suomessa.
Sote-uudistuksen kohtalon kysymys oli järjestämis- ja rahoitusvastuussa olevan yksikön koko. Jos yksiköt – peruskunnat tai sote-alueet – jäävät liian pieniksi, ne eivät kykene yhdistämään sosiaali- ja terveyspalveluita yhdessä, eivätkä perus- ja erikoistason palveluita yhdessä. Pienet yksiköt eivät myöskään selviä palveluiden rahoittamisesta, koska satunnaiset tekijät voivat vaikuttaa kustannuksiin. Lisäksi on otettava huomioon, että Suomen pienimmissä kunnissa asuu maan köyhin, vanhin ja sairain väestö.
Parempien palveluiden järjestäminen vaatisi vähintään 200 000 hengen väestöpohjan, kuntauudistuksen pohjana oleva 20 000 asukasta ei siihen riitä.
Sote-palvelurakennetyötyhmä oli koottu ennen muuta ”kokemusasiantuntijoista” eli sote-palveluiden järjestämisestä eri tasoilla vastaavista johtajista. Vain muutamat edustivat tutkimuksen näkökulmaa. Valmistelussa käytettiin hyväksi jonkin verran ulkopuolista tutkimustietoa.
Alkuvaiheessa työryhmällä oli vahva yhteinen tahtotila tuottaa linjakas esitys uudeksi palvelurakenteeksi. Tavoitteena oli luoda parhaaseen asiantuntemukseen ja aikaisempaan valmisteluun pohjautuva esitys, joka olennaisesti parantaisi yhdenvertaisten palveluiden saamista. Tahtotila todentui väliraportista, jossa ei ollut eriäviä mielipiteitä.
Ryhmän tilanne muuttui ratkaisevasti alkusyksystä. Puheenjohtajana toiminut kansliapäällikkö Kari Välimäki teki oman linjakkaan esityksensä uudistuksen suunnaksi ja jättäytyi sen jälkeen syrjään työryhmän työstä. Välimäen esitys sai ryhmässä myönteisen vastaanoton, mutta poliittiset tahot tyrmäsivät sen.
Alkoi vahva poliittinen ohjaus. Työryhmän näkemyksiä kyseenalaistettiin väittämällä, etteivät ne olisi poliittisesti toteuttamiskelpoisia. Poliitikkojen näkemykset olivat kuitenkin hahmottomia tai ristiriitaisia. Prosessi ei ollut kenenkään hallinnassa.
Yhteen hiileen puhaltaminen loppui ja työskentelyssä alkoivat painottua jäsenten omasta työroolistaan nousevat erillisintressit. Tutkimustiedon hyödyntäminen loppui kokonaan.
Työryhmä piti 23. marraskuuta kokouksen, jossa käytiin läpi loppuraportin alustavaa linjausta. Äänestytin yhdessä THL:n Marina Erholan kanssa, mainintaanko linjauksessa väliraportissa todettu lukumäärä eli enintään 25-35 järjestämisvastuussa olevaa yksikköä. Halusimme, että myös loppuraportissa pidetään kiinni lukumäärätavoitteesta, joka sinänsä oli liian vaatimaton mutta oikeansuuntainen. Hävisimme äänestyksen niukasti.
Käsitykseni mukaan laajemmat väestöpohjat tukevat kriisiytyneiden perustason palveluiden kehittämistä. Suuremmissa kokonaisuuksissa voitaisiin rakentaa myös lääkärirenkaita, joiden voimavarat olisivat terveysasemien käytettävissä, eivätkä ne olisi niin haavoittuvia esimerkiksi silloin, kun yksi lääkäri jättää virkansa. Myös tietoyhteyksien kehittäminen olisi helpompaa.
Myös taloudelliset kannustivat toimivat paremmin, jos väestöpohja on suurempi. Jos kaikki palvelut ovat samassa budjettilinjassa, voimavaroja on kannattavaa ohjata ennaltaehkäisyyn ja perustason palveluihin. Peruspalveluiden hallinnollinen asema ja resurssit vahvistuisivat suhteessa erikoispalveluihin, Näin voitaisiin taata laadukkaammat ja helpommin saatavat palvelut yhdenvertaisemmin maan eri osissa.
Väestöpohjakysymystä käsiteltiin työryhmässä mielipidekysymyksenä. Todellisuudessa vahva tutkimusnäyttö puoltaa isoja väestöpohjia. Riittävän väestöpohjan tasoa on tutkittu empiirisesti esimerkiksi kustannusten vaihtelun, palvelutarpeiden vaihtelun ja vertailevan tutkimuksen avulla.
Heikki Hiilamo
Tutkimusprofessori
etunimi.sukunimi@kela.fi
