Vallanjako ja rahoitus uudessa sote-mallissa auki

Vuosikausia kestänyt sosiaali- ja terveydenhuollon mallien rakennus tuotti vihdoin tulosta. Löysin arkistoistani kokousselostuksen (13.5.2003), jossa olin Stakesin vastaväitelleenä tutkijana kirjannut tapahtumien kulun seminaarista, jossa Kelan tutkimusjohtaja Mikael Forss esitteli yleistä terveysvakuutusta terveydenhuollon rahoitusmallina. Mallia seminaarissa kommentoivat Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikön päällikkö Matti Liukko, Stakesin terveystaloustieteen keskuksen johtaja Markku Pekurinen, Lääkäriliiton apulaistoiminnanjohtaja Santero Kujala ja neuvotteleva virkasmies Raimo Jämsén sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Stakesin 1990-luvun ensimmäisessä aluemallissa, nk. Unelma-mallissa, terveyspiiri oli vähintään 20 000 asukkaan kokoinen. Myöhemmin THL:n malleissa koko kasvoi ja integraatio laajeni. Viisi hyvinvointipiiriä muhi eduskunnan tulevaisuusvaliokunnalle tehdyssä selvityksessä vuonna 2008. Sitrassa ja Kelassa on mietitty koko maan kattavaa mallia. THL:n aluemallin lisäksi kansalliset mallivaihtoehdot pääsivät aikoinaan myös OECD:n maaraporttiin (2012).

Erityisesti kansallisen mallin kehittäjät esittivät selkeää pesäeroa rahoittajan ja tuottajan välille. Yhteistä kaikille mallinrakennusryhmille oli se, että yksittäiset kunnat koettiin rahoitusvastuuseen liian pieniksi. Tämä oli todistettu moneen kertaan kotimaisissa ja kansainvälisissä tutkimuksissa (ks. Tutkimusblogi: Sote-alueesta mieluimmin karhu kuin susi(Avautuu uuteen välilehteen)).

Uuden mallin kehittämisessä kannattaakin yhdistää sekä kansallisen että alueellisen mallin parhaat puolet (ks. Kansallista vai paikallista? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta(Avautuu uuteen välilehteen)). Tehokkuuden näkökulmasta kansallisen mallin merkittävä etu olisi yhtenäiset tietojärjestelmät. Tietojärjestelmien toimivuus on keskeinen avaintekijä, kun sosiaali- ja terveydenhuollon tehokkuutta pyritään nostamaan. Tiedolla johtaminen varmistaa sen, että potilaan hoitoprosessi sujuu jouhevasti. Parasta alueellisessa mallissa olisi paikallisten olosuhteiden tuntemus ja tehokkaiden hoitokäytäntöjen käyttöönotto hoitoprosessin arkijohtamisessa. Kuulostaa hienolta.

Oikeudenmukaisuusnäkökulmasta kansallinen malli tarjoaisi ainakin teoriassa ja jo lainsäädännön turvin paremmat edellytykset kansalaisille tasaveroisiin palveluihin. Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus voitaisiin kerätä kansallisesti yhteen rahastoon, vaikkapa perimällä sairausvakuutusmaksuja. Rahastosta rahat jaettaisiin alueille tarvekriteereiden perusteella, jolloin ei tarvittaisi rahojen kierrätysmekanismeja, eivätkä kansalaiset olisi eriarvoisessa asemassa sen mukaan, asuvatko ne matalan vai korkean veroäyrin kunnassa.

Julkisen keskustelun perusteella saa sen käsityksen, että tulevan sote-alueen palvelutuotannon rahoittaisivat kunnat. Valtionosuudet maksettaisiin ensin kunnille ja sen jälkeen kunnat maksaisivat kapitaatiomaksua sote-alueelle. Tämähän käytännössä tarkoittaisi sitä, että kuntien rooli sote-alueen rahoittajana olisi merkittävin ja ne käyttäisivät myös valtaa turvaten oman palvelutuotantonsa.

Alkuinnostuksen jälkeen finaalissa jää nähtäväksi, muuttuuko sittenkään mikään olennaisesti.

Muuttuuko sairausvakuutuksen rooli?

Sairausvakuutuksen rahoja ollaan hanakasti siirtämässä sote-alueelle. Monelle on epäselvää, mitä tällä tarkoitetaan. Tarkoitetaanko sillä, että sairausvakuutusmaksuilla kerätyt korvamerkityt varat jaetaan sote-alueelle? Vai onko kysymys sote-alueen ja sairausvakuutuksen yhteisrahoituksesta.

Vaikka sairausvakuutuksen osuus on vain kymmenisen prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksista, sairaanhoitovakuutuksen ja sote-alueen yhteisrahoitteisuus edistäisi potilaiden hoitoprosessin kokonaiskustannusten hallintaa erityisesti lääkkeissä ja matkoissa. Näillä osa-alueilla sairaanhoitovakuutuksen merkitys on tällä hetkellä kuntien rahoitusta huomattavasti suurempi. Esimerkiksi lääkkeiden myynnistä avohoidon reseptilääkekustannusten osuus on noin 70 prosenttia ja laitosten vajaa 20 prosenttia.

Yhteisrahoitteisuus tarkoittaisi pyrkimystä kustannustehokkuuteen – ei lisärahoitusta. Sote-alue kantaisi kustannusvastuun alueellaan syntyvistä kuluista ja vahtisi rationaalisen lääkehoidon toteutumista sekä kuljetuskustannuksia. Sote-alueella olisi tähän selkeä taloudellinen kannuste, jos se osallistuisi esimerkiksi omalla osuudellaan sairaanhoitovakuutuksen kustannuksiin.

Yksityisten lääkäri- ja hammaslääkäripalveluiden osalta ratkaisu olisi kimurantimpi, koska potilaiden omavastuut ovat näissä suuret. Jos sairaanhoitovakuutuksen rahoitus siirretään sote-alueelle, sen pitää olla valmis tuottamaan myös vastaavia palveluita. Kela korvaa esimerkiksi 3,7 miljoonaa yksityislääkärikäyntiä vuosittain. Nykyjärjestelmän etu on se, että jos säästöjä tavoitellaan, julkiselle taloudelle on toki edullisempaa, että potilaat maksavat itse hoidostaan ja vapauttavat julkisten palvelujen resursseja niitä eniten tarvitseville.

Uudessa mallissa on pilkahdus Tanskan mallia, varsinkin jos niin haluaa uskoa. Kansallisen mallin kehittäjille Tanskan malli on mieluinen. Tanskassa maakuntamallista siirryttiin laajempiin alueisiin ja keskitettiin erityisesti erikoissairaanhoidon osaamista. Tanskassa valtio vastaa alueiden rahoituksesta 80 prosentin osuudella ja kunnat pienemmällä 20 prosentilla. Kun valtiolla on Tanskassa suuri osuus rahoittajana, on sillä myös kansallista ohjausvaltaa.

Jos Suomen uudessa sote-mallissa kunnilla on suurin rahavalta, miten kansallinen ohjaus onnistuu sosiaali- ja terveysministeriöltä tai valtionvarainministeriöltä. Ohjauksesta pelkän lainsäädännön turvin meille on kertynyt pitkä kokemus vuodesta 1993 lähtien. Viimeaikaisista terveyspoliittisista uudistuksista merkittävimmän eli hoitotakuun (2005) toteuttamiseen ei riittänyt pelkkä laki, tarvittiin myös sairaanhoitopiirien sitouttamista sekä lopulta valvontamekanismi ja uhkasakkojärjestelmä. Tosin uhkasakkoja ei käytännössä koskaan ole maksettu.

Tanskan malliin meillä lienee vielä pitkä matka – kuoret ovat olemassa, mutta sisältö puuttuu. Suunta on oikea, mutta paljon ratkaisee se, mihin sosiaali- ja terveydenhuollon rahavirrat jatkossa kannustavat ja ketkä rahavaltaa käyttävät.

Hennamari Mikkola
Ryhmäpäällikkö
etunimi.sukunimi@kela.fi

Kirjallisuutta:

Häkkinen U, Keskimäki I, Linnakko E, Pekurinen M. Terveydenhuollon UNELMA-malli. Teoksessa: Rissanen P, Valtonen H, (toim.), Terveystaloustiede 1995 Stakes, Aiheita 4/1995. Helsinki 1995.

Kuusi O, Ryynänen O-P, Hyvinvointipiirit ja kustannusvaikuttava terveydenhuolto. Helsinki, Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, VATT-muistioita 79, 2008.

Mikkola H, Terveydenhuollon rahoitusvaihtoehtoja etsimässä, Sosiaalilääketieteellinen aikakausilehti 2003:40:145-146.

Pekurinen M, Erhola M, Häkkinen U, Jonsson PM, Keskimäki I, Kokko S, Kärkkäinen J, Widström E, Vuorenkoski L, Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja kehittämistarpeet, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 4/ 2011, Unigrafia Oy, Helsinki 2011.

Mikkola H, Blomgren J, Hiilamo H. Kansallista vai paikallista ? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta. Kelan tutkimusosasto, Helsinki 2012.

OECD Economic Surveys: Finland, OECD 2012. s 97-100.