Itsearviointi muutoksen mittarina – todellista vai rekalibrointia?

Potilaiden itsearvioima muutos (Patient Rated Outcome Measures eli PROM) on ollut usean vuoden kiinnostuksen kohteena erityisesti niillä terveydenhuollon alueilla, joissa potilaat ovat hyvin heterogeenisia, interventiota ei voida standardoida, muutosta on vaikea objektiivisesti arvioida tai sekoittavien tekijöiden hallinta on vaikeaa.

PROM mittareiden tavoitteena on myös tuoda asiakasnäkökulma selkeämmin osaksi kliinisen vaikuttavuuden arviointia. Interventiotutkimuksissa usein käytetyissä elämänlaatua ja terveyttä kuvaavissa mittareissa piilee kuitenkin ns. response shift -ongelma. Tyypillisesti tällöin itse arvioitu elämänlaadun muutos on joko suurempi tai pienempi kuin esimerkiksi objektiivisesti todettu toimintakyvyn muutos. Mistä tässä on kyse?

Itsearvioitujen mittareiden tulokset perustuvat vastaajan henkilökohtaiseen arvioon siitä, miten hän arvottaa esimerkiksi oman kipunsa tai sosiaalisen ja liikunnallisen toimintakykynsä annetulla asteikoilla. Mikä tahansa elämän tapahtuma voi vaikuttaa vastaajan kokemukseen siitä, millaista esimerkiksi kipu voi olla. Uusi kipua aiheuttava tapahtuma voi johtaa siihen, että henkilö rekalibroi asteikkoaan. Esimerkiksi ennen leikkausta kipu, johon leikkauksella ei voida vaikuttaa, saattaa olla asteikolla 0-10 viiden arvoista. Leikkaukseen liittyvä kipu saattaa olla useita viikkoja lähes sietämätön ennen asettumistaan. Henkilön sisäinen vertailuasteikko on koetun voimakkaan kivun vuoksi muuttunut ja hän arvioi alkuperäisen kivun tasolle 3. On tapahtunut mittaamisasteikkoon liittyvä response shift, vaikka kipua aiheuttavaan tekijään ei ole puututtu.

Toinen henkilö voi puolestaan kokea huomattavia vaikeuksia itsenäisen toimintakyvyn alueella. Kuntoutusjaksolla hän havaitsee, että on paljon häntä nuorempia ihmisiä, joilla on merkittävästi suurempia ongelmia kuin hänellä itsellään. Henkilö huomaa toimintakykynsä olevan ikään ja muiden ongelmiin nähden varsin hyvä. Tapahtuu kontekstiin liittyvä arvotuksen muutos eli response shift. Ihmisen persoonalliset piirteet – erityisesti muutosvoimavarat sekä positiivinen asenne elämään – vaikuttavat henkilön kykyyn muuttaa niin henkilökohtaista asteikkoaan kuin ottaa huomioon muiden tilanne suhteessa itseen. Myös ulkoiset tekijät ja tapahtumat vaikuttavat yksilön haluun parantua ja elämänlaadun arvotukseen.

Response shift ilmiötä tapahtuu myös työelämässä. Kun vaihtaa työpaikkaa tai työtehtäviä joutuu asemoimaan ajatuksensa uudestaan ympäröivän realiteetin ja työn asettamien vaatimusten suhteen. Kuvittelemme tietävämme, miten ”aidan” toisella puolella pitäisi toimia. Vasta kun vaihtaa roolia havaitsee, miten väärän mielikuvan vallassa itse kukin toisiamme ja toistemme toimintaa arvioimme ja arvostelemme.

Tällä hetkellä response shift ilmiötä tapahtuu myös kansanedustajien ajatusmaailmassa. Siirtyminen oppositiosta hallitusvastuuseen ja päinvastoin näyttää vaikuttavan siihen, miten asioita tulkitaan ja argumentoidaan. Ongelmien suuruus ja ratkaisukeinot muuttuvat vastuun kasvamisen tai sen menettämisen myötä..

Muutokset itsearvioiduissa elämänlaatumittareissa eivät kuvaa yksinomaan interventiolla aikaansaatua objektiivista muutosta, vaan ne heijastavat laajemmin hoidon kohteena olleiden arvomaailman muutoksia. Sama ilmiö tapahtuu terveyspoliittisessa päätöksenteossa. Miten tulevaisuudessa mitataan tänään tehtyjen päätösten vaikutuksia heijastaa tehtyjä arvoperusteisia valintoja. Onkin tärkeää, että tänään tehtyjen päätösten seurausten arviointiin valitaan myös objektiivisia, terveysperusteisia mittareita.

Ilona Autti-Rämö
johtava ylilääkäri, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi