Toimeentulotuella maksetaan terveydenhuollon asiakasmaksuja

Sairaalamaksuja, terveyskeskuskäyntejä ja muita terveydenhuollon tasamaksuja maksettiin kesäkuun toimeentulotuesta suoraan laskuttajille noin 15 000 kappaletta. Toimeentulotuesta maksetut laskut eivät kerrytä terveydenhuollon maksukattoa.

Kelan tilastoista voidaan tarkastella toimeentulotuesta maksettuja asiakasmaksulaskuja. Kuviossa näkyy yhden kuukauden eli kesäkuun tilanne.

 

Luvut sisältävät vain suoraan laskuttajille maksetut terveydenhuollon asiakasmaksulaskut. Sen lisäksi terveydenhoitomenoja maksetaan suoraan toimeentulotuen saajille itselleen sekä maksusitoumuksina esimerkiksi lääkkeisiin.

Maksujen suuruutta rajoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulaki. Laki on vanha ja ajalta ennen perusoikeusuudistusta, mutta perustuslakivaliokunta on todennut, että maksujen takia palvelut eivät saa olla niitä tarvitsevien ulottumattomissa.

Asiakasmaksulaki rajoittaa maksuja ensinnäkin asettamalla tasamaksuille enimmäishintoja: esimerkiksi terveyskeskusmaksu voi olla korkeintaan 20,90 euroa kerralta, ja se voidaan periä enintään kolmelta käyntikerralta kalenterivuodessa. Lisäksi kun maksuja kertyy yhteensä yli omavastuurajan 691 euroa, ovat tähän terveydenhuollon maksukattoon kuuluvat palvelut maksuttomia loppuvuoden. Esimerkiksi terveyskeskusmaksut ja sairaalamaksut kerryttävät omavastuuta, mutta hammaslääkärissäkäynti ei.

Terveydenhuollon maksukattoon liittyy kuitenkin poikkeus: maksukaton kertymistä laskettaessa ei oteta huomioon maksuja, joiden suorittamiseen on myönnetty toimeentulotukea. Säännös on annettu vain asetuksen tasolla, joten emme voi lainsäätäjän perusteluista lukea, mitä järjestelyllä on tavoiteltu.

Maksu olisi mahdollista jättää perimättä

Mekaanisten sääntöjen lisäksi asiakasmaksulaista löytyy tapauskohtaisesti sovellettava 11 §. Se mahdollistaa asiakasmaksun perimättä jättämisen tai alentamisen, jos asiakkaalla ei ole siihen varaa. Kunnat saavat päättää tapauskohtaisesta huojentamisesta itse, eikä soveltamiseen ole yleissääntöjä.

Alun perin koko säädöksen säätämisen tausta vuonna 1992 oli, että pidettiin tarkoituksenmukaisempana suoraan huojentaa maksua kuin että asiakas joutuisi sen vuoksi hakemaan toimeentulotukea. Miksi maksuja kuitenkin maksetaan usein toimeentulotuesta?

Tarina selviää vuoden 1993 lakimuutoksesta: oli syntynyt pattitilanne. Kyseisen pykälän vuoksi kunnat olivat jättäneet maksamatta toimeentulotuesta sairaalalaskuja ja vaatineet asiakasta ensin hakemaan maksun perimättä jättämistä. Samaan aikaan monet sairaanhoitopiirit kieltäytyivät käsittelemästä alennushakemuksia vedoten siihen, että ne eivät voineet arvioida asiakkaan maksukykyä.

Asiakkaiden tilanne oli vaikeutunut huomattavasti, vaikka lain säännös oli tarkoitettu helpottamaan maksuvaikeuksia.

Seurasi korjausliike lakiin. Sen sijaan, että olisi vahvistettu maksujen huojentamista asiakasmaksulaissa, muutoksessa todettiin, että toimeentulotukihakemusta ei voi hylätä asiakasmaksulain 11 §:n perusteella. Lakia muutettiin niin, että 11 § soveltuu terveydenhuollon tasamaksuihin vain, jos kunta päättää, että niitä voi huojentaa.

11 § 2 momentin säännöksen hahmottaminen ei ole ihan helppoa. Kun sanamuoto sanoo, että kunta tai kuntayhtymä voi päättää maksujen huojentamisesta, edellytetään siis kunnan toimielimen yleistä päätöstä huojennusten soveltamisesta kyseisessä kunnassa, ennen kuin niitä voi tehdä yksittäistapauksissa.

Tilastotietoa ei ainakaan tätä kirjoitettaessa ollut saatavissa siitä, kuinka paljon kunnissa on tehty tällaisia linjapäätöksiä. Oma arvaukseni on, että toimeentulotuesta on tullut asiakasmaksulakiin nähden ensisijainen apukeino, jos potilaan rahat eivät riitä terveydenhuollon tasamaksuihin.

Maksujen huojentamiseen tarvitaan selkeämpi käytäntö

Toisin on sosiaalihuollon maksujen ja maksukykyyn perustuvien maksujen kanssa. Esimerkiksi laitoshoidon ja varhaiskasvatuksen maksut on sidottu tuloihin ja niitä on velvollisuus alentaa suoraan lain perusteella. Päivähoitomaksuja koskevaan lakiin on kirjattu lisäksi selkeytys, että tämä perimättä jättäminen tai alennus tulee tehdä aina ennen toimeentulotuen myöntämistä.

Sote-uudistuksen yhteydessä ollaan muuttamassa myös asiakasmaksulainsäädäntöä. Olisiko samalla mahdollista luoda järjestelmä, jossa myös terveydenhuollon tasamaksuja jätettäisiin perimättä tai alennettaisiin jo laskutusvaiheessa tiettyjen ehtojen täyttyessä? Systeemin tulisi olla sekä hallinnon että asiakkaan kannalta mahdollisimman helposti käytettävä ja kriteerien selkeitä ja valtakunnallisia.

Jos sen sijaan tulevaisuuden sote-maailmassa terveydenhuoltomaksujen huojentamisen halutaan hoituvan ensisijaisesti toimeentulotuen kautta, ainakin kansalaisia voitaisiin ohjeistaa nykyistä selkeämmin oikeaan osoitteeseen. Samalla on tiedostettava, että asiakasmaksulaissa maksukyvyn arviointi perustuu tuloihin, mutta toimeentulotuessa otetaan huomioon myös varallisuus.

On myös esitetty, että joistakin asiakasmaksuista, esimerkiksi terveyskeskusmaksusta, voitaisiin luopua kokonaan. Näin edistettäisiin pääsyä terveyspalveluihin. Se voisi olla järkevää myös hallinnon kulujen kannalta: ainakin pienimpien maksujen laskutuskulut vievät ison osan rahasta. Samalla säästettäisiin byrokratian aiheuttamaa aikaa ja vaivaa molemmin puolin.

Rahoitusratkaisuista riippumatta on sosiaalioikeuden alalla joka tapauksessa erityisen tärkeää, että säännökset ovat selkeitä ja kansalaiset tietävät niistä.

Kirjoittaja

Vappu Verronen
tutkija, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi

Lue lisää

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut(Avautuu uuteen välilehteen)

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista(Avautuu uuteen välilehteen)

Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista(Avautuu uuteen välilehteen)

Laki varhaiskasvatuksen asiakasmaksuista(Avautuu uuteen välilehteen)

Oikeus-lehden seuraava numero 3/2017, Vappu Verronen: Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen rajat: säädökset ja todellisuus.

THL-Blogi 28.10.2016: Terveydenhuollon omatiimien palvelut voisivat olla maksuttomia(Avautuu uuteen välilehteen)

Asiakasmaksulain 11 § (13.3.2003/221)

Maksun perimättä jättäminen ja alentaminen

Sosiaalihuollon palveluista määrätty maksu ja terveydenhuollon palveluista henkilön maksukyvyn mukaan määrätty maksu on jätettävä perimättä tai sitä on alennettava siltä osin kuin maksun periminen vaarantaa henkilön tai perheen toimeentulon edellytyksiä tai henkilön lakisääteisen elatusvelvollisuuden toteuttamista.

Palvelun tuottava kunta tai kuntayhtymä voi päättää, että:

1) muitakin kuin 1 momentissa tarkoitettuja maksuja voidaan jättää perimättä tai alentaa 1 momentissa tarkoitetuilla perusteilla; tai

2) maksuja voidaan alentaa tai jättää perimättä, jos siihen on syytä huollolliset näkökohdat huomioon ottaen.