Aiempi kilpailutuskäytäntö johti fysioterapian hintojen nousuun
Aiemmissa fysioterapian kilpailutuksissa Kela hyväksyi tuottajia yli alueellisen palvelutarpeen. Se nosti huomattavasti hyväksyttyjen tarjousten keskimääräistä hintaa.
Päivitetty 17.1.2019: lisätty linkki The European Journal of Health Economicsissa julkaistuun tutkimusartikkeliin(Avautuu uuteen välilehteen).
Kela tekee parhaillaan viimeisiä hankintapäätöksiä liittyen uusimpaan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapioiden tarjouskilpailuun. Käynnissä oleva kilpailutus on saanut kritiikkiä useista lähteistä (1(Avautuu uuteen välilehteen), 2(Avautuu uuteen välilehteen), 3(Avautuu uuteen välilehteen) ja 4(Avautuu uuteen välilehteen)). Julkisessa keskustelussa on esitetty, ettei vammaisten sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyviä palveluita tulisi kilpailuttaa, sillä toistuvat kilpailutukset vaikeuttavat vammaisten ihmisten arkea (5(Avautuu uuteen välilehteen)).
Tarkastelen tässä kirjoituksessa Kelan järjestämiä fysioterapiakilpailutuksia, jotka kuvaavat hyvin niitä haasteita, joita sisältyy säännöllisesti saatavien terveyspalveluiden kilpailutuksiin. Osa tässä esitetyistä havainnoista löytyy myös Aalto-yliopiston selvityksestä (6(Avautuu uuteen välilehteen)).
Käytännöt aikaisemmissa kilpailutuksissa
Kelan vakuutuspiirit ovat järjestäneet edelliset kilpailutukset vuosina 2003, 2006, 2010 ja 2014.
Kilpailutuksissa tuottajat ovat tarjonneet hintaa 45 minuutin fysioterapialle sekä informoineet Kelaa laadustaan ja kapasiteetistaan. Vakuutuspiirit ovat pisteyttäneet minimivaatimukset täyttävien tuottajien hinnan ja laadun, painottaen molempia yleensä yhtä paljon.
Hankintapäätösten jälkeen vakuutuspiirit ovat lähettäneet pisteytystaulukon kilpailutukseen osallistuneille tuottajille. Esimerkki Espoossa tehdystä pisteytystaulukosta vuodelta 2014 löytyy täältä (7)(Avautuu uuteen välilehteen).
Tutkimukseemme on kerätty vuosien 2006, 2010 ja 2014 pisteytystaulukot1. Kelan vakuutuspiirit saivat niissä yhteensä 3 769 tarjousta. Merkittävää on, että tuottajista vain 46 (1,2%) tuli hylätyksi hinta–laatu-suhteen perusteella. Esimerkiksi vuoden 2014 kilpailutuksessa 25 vakuutuspiiristä vai 6 hylkäsi vähintään yhden tuottajan.
”Palveluntuottajia ei hyväksyttyalueellisen palvelutarpeen mukaisesti.”
Tämä tarkoittaa, ettei palveluntuottajia ole hyväksytty alueellisen palvelutarpeen mukaisesti. Hyväksyttyjen tuottajien kokonaiskapasiteetti onkin ollut noin kolminkertainen kuntoutujamäärään nähden.
Käytännössä vakuutuspiireillä ei ollut riittäviä taloudellisia kannustimia rajoittaa hyväksyttävien tarjousten määrää. Kelassa on haluttu mahdollistaa asiakkaille laaja valinnanvapaus useista tuottajista ja yhtäjaksoinen hoitosuhde. Kuntoutujan kannalta käytäntö on ollut hyödyllinen, sillä valtaosa saa palvelua useita vuosia ja tuottajan vaihtaminen voi vaikeuttaa arjen käytäntöjä.
Toisaalta tuottajat ovat voineet luottaa saavansa Kelalta sopimuksen ja pitää vakituiset asiakassuhteensa, sillä riski hylätyksi tulemisesta on ollut hyvin pieni. Markkinoiden kannalta Kelan käytäntö on ollut hyvin ongelmallinen, sillä hintakilpailu on jäänyt puuttumaan.
Miten hinnat ovat kehittyneet?
Taulukossa 1 on kuvailtu vuosien 2006, 2010 ja 2014 tarjousten hinnat ja laatupisteet hyväksyttyjen ja hylättyjen tarjousten mukaan.
Hyväksyttyjen tarjousten keskihinta nousi noin 39 eurosta vuonna 2006 noin 58 euroon vuonna 2014. Korkein hyväksytty hintatarjous vuonna 2014 oli 102,5 euroa. Harvojen hylättyjen tarjousten hinnat ovat olleet keskimäärin korkeammat ja laatupisteet heikommat kuin hyväksyttyjen2.
Voidaankin todeta, että hylätyksi ovat tulleet vain muutamat yksittäiset liian huonoiksi koetut tarjoukset.
Vähäinen hylätyksi tulemisen riski nosti hintoja
Tutkimuksessamme olemme tarkastelleet, miten hylätyksi tulemisen riski on vaikuttanut tuottajien hintatarjouksiin.
Tulostemme mukaan tuottajat, jotka ovat sijainneet vakuutuspiireissä, joissa on tehty edellisellä hankintakierroksella vähintään yksi hylkäys, ovat tarjonneet noin 5 % alhaisempia hintoja. Lisäksi ne tuottajat, jotka ovat olleet kauempana hylkäysviivasta, ovat korottaneet hintojaan enemmän kuin ne, jotka sijoittuivat pisteytystaulukossa lähelle hylkäysviivaa.
Tuottajat ovat siis oppineet, että riski hylätyksi tulemisesta on ollut pieni, ja tämä on johtanut korkeampiin hintoihin. Tutkimuksemme löytyy täältä (8)(Avautuu uuteen välilehteen).
Tarkastelimme myös sitä, millaisia vaikutuksia alueelliseen kapasiteettiin perustuvalla säännöllä olisi ollut. Laskelmiemme mukaan jopa hyväksymissääntö, jolla tuottajien kapasiteettia olisi hankittu kaksinkertainen määrä alueelliseen tarpeeseen nähden, olisi tuonut vuosittain vähintään 2 %:n suorat säästöt. Lisäksi tuottajien tarjouskäyttäytyminen olisi todennäköisesti muuttunut, mikä olisi laskenut hintoja merkittävästi.
Toisaalta laskelman mukaan noin kolmasosa kuntoutujista olisi joutunut vaihtamaan palveluntuottajaansa. Vaikkakin hyväksyttyjen palveluntuottajien laatu olisi noussut, laskelma osoittaa hankintaan liittyvän vaihtokaupan: kilpailullinen hankinta johtaa todennäköisesti tilanteeseen, jossa usea asiakas joutuu vaihtamaan tuottajaansa.
Vaihtoehto kilpailuttamiselle
Uusimmassa kilpailutuksessa Kela on hyväksynyt tuottajat alueellisen kapasiteetin ja tarpeen perusteella. Lisäksi Kela ottaa alueellisen saatavuuden huomioon hyväksymällä erikseen jokaiseen kuntaan riittävän määrän palveluntuottajia.
Taustalla hintakilpailun lisäämisessä on vuosia kasvaneiden kustannusten hillitseminen. Kilpailutuksen myötä osa vanhoista palveluntuottajista ei tule todennäköisesti saamaan uutta sopimusta, ja osa asiakkaista joutuu etsimään itselleen uuden tuottajan (9)(Avautuu uuteen välilehteen).
Kela selvittää eri ratkaisuja terveydenhuollon hankintojen hoitamiseen. Yhtenä vaihtoehtona on siirtyminen ns. rekisteröitymismenettelyyn (10). Tämä tarkoittaisi sitä, että kuntoutujat voisivat valita tuottajan kriteerit täyttävistä vaihtoehdoista, ja tuottajille korvattaisiin kiinteä hinta. Rekisteröitymismenettely edellyttäisi kuitenkin Kelan kuntoutuslain muutosta.
Rekisteröitymismenettelyyn liittyy useita periaatteellista haasteita (6)(Avautuu uuteen välilehteen). Suurin haaste on kiinteän hinnan määrittäminen, sillä liian korkea hinta palkitsee tuottajia, jotka olisivat valmiita tuottamaan palvelua halvemmalla. Kiinteä hinta myös tuottaa rajallisesti tietoa palvelun todellisista kustannuksista. Hinnan määrittämisessä on myös mahdollisesti syytä huomioida alueelliset kustannuserot.
Ongelmakohdistaan huolimatta rekisteröintimenettely mahdollistaisi pysyvien hoitosuhteiden jatkumisen.
Kirjoittaja
Visa Pitkänen
KTM, tutkija
Kelan tutkimus
etunimi.sukunimi@kela.fi
Twitter: @visapitkanen
Viitteet
1 Analyysistä on poistettu Päijät-Hämeen ja Etelä-Pohjanmaan vakuutuspiirit, sillä niissä kokeiltiin kiinteää hintaa vuosina 2011–2014.
2 Laatupisteet eivät ole vertailukelpoisia eri vuosien kilpailutusten välillä.
Lue lisää
(1) Yrittäjäkenttä järkyttynyt Kelan kilpailutuksen taustaselvityksestä(Avautuu uuteen välilehteen). Kuntoutusyrittäjät 20.3.2018.
(2) Kela päätti asettaa hinnan laadun edelle ja nyt erityislasten laadukas hoito on vaarassa – ”Tämä on yksinkertaisesti järjetöntä”(Avautuu uuteen välilehteen). Iltalehti 4.10.2018.
(3) Kelan kilpailutukset osuvat nyt avokuntoutukseen.(Avautuu uuteen välilehteen) Turun Sanomat 5.10.2018.
(4) Kuntoutusalan Asiantuntijat: Aalto yliopiston raportti Kelan hankintamenettelyn taustalla on osin harhaanjohtava.(Avautuu uuteen välilehteen) Toimintaterapeuttiliitto 5.10.2018.
(5) Ei myytävänä! Kansalaisaloite vammaisten ihmisoikeuksien puolesta.(Avautuu uuteen välilehteen)
(6) Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen hankinta – Kela 2017. Kommentteja hankintojen suunnittelua varten.(Avautuu uuteen välilehteen) Aalto-yliopiston taloustieteen työryhmä 15.2.2018.
(7) Pisteytystaulukko 2014, Espoo.(Avautuu uuteen välilehteen)
(8) Pitkänen V, Jauhiainen S, Linnosmaa I. Low risk, high reward? Frequent competitive biddings with multiple winners in health care.(Avautuu uuteen välilehteen) The European Journal of Health Economics 4.1.2019.
(9) Osa vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluntuottajista vaihtuu 1.1.2019. Kela 3.10.2018.
(10) Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapioiden hankinta vuonna 2018 ja rekisteröitymismenettely. Kela 5.10.2017.
