Kaavamaisesta kuntoutusetuuden myöntämisestä yksilölliseen harkintaan
Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen laki muuttui vuoden 2016 alussa. Se muutti merkittävästi kuntoutusetuuden myöntökriteereitä ja lisäsi ammatillista harkintaa ratkaisutyössä. Kuntoutuksen tarpeen arviossa otetaan nyt kokonaisvaltaisesti huomioon asiakkaan toimintakykyyn vaikuttavat tekijät. Yksilöllisten tilanteiden huomiointi edellyttää kuitenkin riittäviä tietoja asiakkaasta.
Tuoreessa julkaisussa (Mäkinen ja Seppänen-Järvelä 2019(Avautuu uuteen välilehteen)) selvitetään Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutoksen toimeenpanoa ja erityisesti sitä, millaisia seurauksia kuntoutuksen myöntöedellytysten muuttumisella on ollut kuntoutushakemusten ratkaisutyöhön. Myöhemmin tänä vuonna valmistuvat lakimuutosta asiakkaiden, terapeuttien ja rekisterien näkökulmista tarkastelevat tutkimukset.
Aiemmin myöntöedellytysten kytkeytyminen vammaisetuuksiin aiheutti sen, että vammaisetuuspäätös määritti myös oikeutta kuntoutukseen. Kuntoutuspäätöksen kytkeytyminen toiseen etuuteen rajasi kuntoutuksen etuuskäsittelijöillä olevaa harkintaa. Etuuskäsittelijät eivät voineet myöntää lääkinnällistä kuntoutusta aina silloin, kun se olisi ollut asiakkaan kannalta oikea-aikaista ja tarpeellista, jos vammaisetuutta koskevat ehdot eivät täyttyneet.
Kuntoutusetuuden riippuminen toisesta etuudesta toikin yksinkertaisuutta ja kaavamaisuutta ratkaisutyöhön, mutta samalla se johti epätarkoituksenmukaiseen kuntoutuksen kohdentumiseen. Kelan järjestämät kuntoutukset saattoivat yllättäen katketa kuntoutujan täyttäessä 16 vuotta tai siirtyessä työkyvyttömyyseläkkeelle. (Heino ym. 2014.) Osa ei saanut tarvitsemaansa kuntoutusta siksi, että toimintakyky ei ollut vielä heikentynyt niin, että korotettu vammaisetuus olisi voitu myöntää (Halonen ym. 2012).
Toisaalta tietyissä sairausryhmissä korotetun vammaisetuuden ehdot eivät täyttyneet, vaikka sairaus rajoitti arjen osallistumista sekä suoriutumista, ja lääkinnällinen kuntoutus olisi ollut tarpeen. Tällaisia sairausryhmiä olivat erityisesti puheen ja kielen kehityshäiriöt lapsilla. (Autti-Rämö ym. 2011)
Uudet myöntöedellytykset edellyttävät laaja-alaista perehtymistä asiakkaan tilanteeseen
Kelan järjestämisvastuulla olevan lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutoksesta annettiin vuonna 2014 hallituksen esitys(Avautuu uuteen välilehteen), jossa esitettiin vammaisetuuskytköksen purkua. Uusi laki(Avautuu uuteen välilehteen) astui voimaan vuoden 2016 alussa, jolloin voimaan tulivat uudet myöntökriteerit.
Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta(Avautuu uuteen välilehteen) järjestetään työstä, opiskelusta tai arjen toiminnoista suoriutumista ja niihin osallistumista varten. Uudet myöntöedellytykset ovat:
- hakija on alle 65-vuotias
- hakijalla on vamman tai sairauden vuoksi huomattavia vaikeuksia selviytyä arjen toimissa ja osallistua niihin
- kuntoutuksen tarve kestää vähintään vuoden
- kuntoutus ei liity välittömästi sairaanhoitoon
- kuntoutuksen tavoitteet eivät ole hoidollisia, vaan tukevat suoriutumista ja osallistumista
- haettu vaativa lääkinnällinen kuntoutus on perustellusti tarpeen mahdollistamaan arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista.
Arvioinnissa otetaan kokonaisvaltaisesti huomioon kuntoutujan toimintakykyyn vaikuttavat tekijät, joita ovat ICF-viitekehyksen(Avautuu uuteen välilehteen) mukaisesti lääketieteellinen terveydentila, kehon rakenteet ja toiminnot, suoritukset, osallistuminen sekä yksilö- ja ympäristötekijät.
Lakimuutos koski myös kuntoutuksen toteuttamista. Kuntoutus haluttiin kytkeä osaksi kuntoutujan arkea ja hänelle merkityksellisiä arjen ympäristöjä. Muutoksella haluttiin varmistaa, ettei kuntoutustoimenpiteitä toteuttaisi kuntoutujan arjesta irrallisena, vaan niillä saavutettaisiin kuntoutujalle itselleen merkityksellisiä tavoitteita. Kuntoutuksen toteutuksessa korostettiin terapeutin tekemää yhteistyötä kuntoutujan läheisten ja kuntoutujalle merkityksellisten ammattilaisten kanssa.
Kuntoutuksen etuuskäsittelijät ja asiantuntijalääkärit pitivät lakimuutosta erittäin hyvänä
Selvitimme lakimuutoksen toimeenpanoa kyselyllä Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen arviointi- ja ratkaisutyötä tekeville etuuskäsittelijöille ja asiantuntijalääkäreille.
Kysely toteutettiin toukokuussa 2018, jolloin lakimuutoksen vaikutuksista oli jo kokemusta pidemmältä ajalta. Kyselyn vastausprosentti oli 58 ja vastaajia 130. Kyselyssä vastaajia pyydettiin arvioimaan lakimuutoksen tavoitteiden toteutumista (Kuvio 1).
Enemmistö vastaajista suhtautui lakimuutokseen myönteisesti: lakimuutoksen nähtiin parantaneen kuntoutuksen käynnistymistä kuntoutustarpeen mukaan, riittävän varhaisessa vaiheessa ja oikea-aikaisesti. Vastaajien mielestä muutos edisti myös kuntoutuksen toteutumista hyvän kuntoutuskäytännön mukaisesti. Päätöksenteossa voitiin nyt huomioida kuntoutujan toimintakyky laaja-alaisesti.
Erityisesti lääkinnällistä kuntoutusta tarvitsevien lasten ja nuorten nähtiin hyötyneen lakimuutoksesta. Sen sijaan vastaajat olivat hieman epävarmempia lakimuutoksen vaikutuksista eteneviä sairauksia sairastavien kohdalla.
Harkinta mahdollistaa yksilöllisten tilanteiden huomioinnin, mutta vaatii asiantuntemusta ja riittäviä resursseja
Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lakimuutos merkitsikin varsin suurta muutosta kuntoutuksen etuuskäsittelijöiden ratkaisutyöhön. Lakimuutoksen myötä etuuskäsittelijöille nimenomaisesti delegoitiin harkintavaltaa yksilöllisten tilanteiden huomioimiseksi kuntoutuspäätöksissä.
Etuuskäsittelijöiden ja asiantuntijalääkärien enemmistön mielestä uusi laki oli onnistunut ja mahdollisti kuntoutuksen kohdentumisen tarkoituksenmukaisemmin ja asiakaslähtöisemmin. Suhteellisen pieni määrä vastaajia koki muutoksen ja sen vaikutukset omaan työhönsä kielteisemmin. He nostivat esille päätöksentekoa ohjaavien normien ja ohjeiden väljyyden.
Etuuskäsittelijöiden ja asiantuntijalääkäreiden vastausten välillä ei ollut eroja.
Ratkaisu- ja arviointityötä tekevät ammattilaiset painottivat kuitenkin sitä, että harkinta edellyttää riittäviä resursseja. Ammattilaisella tulee olla aikaa perehtyä asiakkaiden yksilöllisiin tilanteisiin. Vastaajat toivat esille, että asiakkaiden oirekuvasta on saatavilla runsaasti tietoa, mutta sen sijaan tietoa kuntoutujan yksilötekijöistä, arjen ympäristöistä ja lähiverkostosta on saatavilla niukasti.
Tällä hetkellä hakemusasiakirjoissa painottuvat vahvasti ammattilaisten, kuten lähettävän lääkärin ja kuntoutusta toteuttavan terapeutin näkemykset. Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen hakemusten tulisi tarjota päätöksentekijälle riittävästi tietoa – myös asiakkaan oman äänen tulisi päästä kuuluville.
Kirjoittajat
Jenna Mäkinen
tutkija, Kela
Twitter: @jennahmakinen(Avautuu uuteen välilehteen)
Riitta Seppänen-Järvelä
tutkimuspäällikkö, Kela
Twitter: @rseppan(Avautuu uuteen välilehteen)
etunimi.sukunimi@kela.fi
Lue lisää
Mäkinen Jenna ja Seppänen-Järvelä Riitta: Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen lainmuutos Kelan arviointi- ja ratkaisutyön asiantuntijoiden näkökulmasta.(Avautuu uuteen välilehteen) Helsinki: Kela, Työpapereita 148, 2019.
Lähteet
Autti-Rämö I, Faurie M, Sakslin M. Vaikeavammaisten kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus Suomessa. Aihetta lainsäädännön muutoksiin?(Avautuu uuteen välilehteen) Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 79, 2011.
Halonen J-P, Aaltonen T, Lind J, Autti-Rämö I, Tienari P. Kelan järjestämä kuntoutus MS-tautia sairastavalle. Kuntoutus 2012; 1: 21-28.
Heino P, Toikka T, Autti-Rämö I. Vammaistuen kriteerit muuttuvat nuoren täyttäessä 16 vuotta. Vaikutukset kuntoutuksen järjestymiseen ja sisältöön.(Avautuu uuteen välilehteen) Helsinki: Kela, Työpapereita 57, 2014.
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus(Avautuu uuteen välilehteen)
