Sairaan kallis alkuvuosi

Alkuvuosi tulee monelle sairaalle kalliiksi, koska kaikki terveydenhuollon maksukatot nollaantuvat samaan aikaan. Lääkekatto täyttyi 3 398 henkilöllä ja matkakatto 930 henkilöllä jo tammikuun 2020 kolmen ensimmäisen viikon aikana. Lääkekatto voi tulla täyteen jo yhdellä lääkeostolla ja matkakatto kuudella hoito- tai kuntoutuskäynnillä eli 12 yhdensuuntaisella matkalla.

Terveydenhuollon kolme maksukattoa, lääkekatto(Avautuu uuteen välilehteen), kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksujen katto(Avautuu uuteen välilehteen) ja matkakatto(Avautuu uuteen välilehteen), puhututtavat yleensä alkuvuonna (esim. Yle 7.1.2020)(Avautuu uuteen välilehteen). Kaikki maksukatot ovat kalenterivuosikohtaisia, joten vuodenvaihteessa kaikki maksukertymät nollautumat ja potilailta peritään normaalit käyntimaksut ja omavastuut. Monelle se tarkoittaa suuria summia maksettavaa.

Vuonna 2020 lääkekatto on 577,66 euroa, matkakatto 300 euroa ja kunnallisen terveydenhuollon maksukatto 683 euroa. Viime vuosikymmenen aikana lääkekattoa on onnistuttu jopa laskemaan – vuonna 2012 se oli korkeimmillaan, noin 700 euroa. Sen sijaan matkakatto on noussut lähes kaksinkertaiseksi, 157 eurosta 300 euroon.

Kela hallinnoi kahta kolmesta maksukatosta, lääke- ja matkakattoa, ja Kelaan kertyy tiedot niistä lääkeostoista ja matkoista, joista on haettu sairausvakuutuksen korvaus. Näiden perusteella pystytään tarkastelemaan lääke- ja matkakulujen kohdentumista.

Katto-omavastuun saavuttaneiden lukumäärä on lisääntynyt huomattavasti 2000-luvulla sekä lääke- että matkakorvauksissa. Vuonna 2005 lääkekaton saavutti 168 000 ja matkakaton 45 000 henkilöä, kun vuonna 2019 vastaavat luvut olivat lääkkeissä 259 000 ja matkoissa 77 000 henkilöä.

Selvitimme myös kattojen päällekkäisyyttä:

Päällekkäisyys oli yllättävän vähäistä. Tilanne oli vastaava myös 10 vuotta sitten, jolloin julkaistiin vastaava selvitys(Avautuu uuteen välilehteen).

Kuviosta näkyy myös, että suuret lääke- ja matkakulut kohdentuvat pääosin ikäihmisille. Ikäihmisten määrän kasvu selittääkin suurelta osin saajien määrän kasvua 2000-luvun aikana.

Alkuvuoden maksurasitusta olisi mahdollista keventää

Mikä ratkaisuksi suuriin omavastuisiin ja etenkin alkuvuoden suureen maksurasitukseen?

Alkuvuoden tilannetta voisi helpottaa, jos edes osassa kattoja kausi olisi joku muu kuin kalenterivuosi. Esimerkiksi Ruotsissa kertymäkausi on vuoden mittainen, mutta ei välttämättä kalenterivuosi: se alkaa ensimmäisestä lääkeostosta tai matkasta ja jatkuu siitä 12 kuukauden ajan. Ks. Ruotsin ohjeet lääkekorvausten(Avautuu uuteen välilehteen) vuosiomavastuusta tai esim. Tukholman alueen ohjeet matkakustannuksille(Avautuu uuteen välilehteen) (matkakorvausten ehdoista päätetään Ruotsissa kullakin alueella itsenäisesti).

Jonkinlainen välikatto voisi jakaa kustannuksia tasaisemmin vuoden ajalle. Yhteinen katto voisi parantaa joidenkin tilannetta mutta olla heikennys toisille – riippuen tietysti yhteiskaton suuruudesta.

Yhteiskatto voisi myös aktivoida korvausten hakemiseen: jos matkakustannukset kuuluisivat lääkkeiden ja/tai kunnallisten asiakasmaksujen kanssa yhteiseen maksukattoon, se voisi kannustaa hakemaan korvauksia pienistäkin matkakustannuksista ja näin kerryttää nopeammin yhteistä vuosikattoa. Nyt valtaosasta matkoja korvauksia ei haeta lainkaan(Avautuu uuteen välilehteen) eivätkä ne ole Kelan tiedossa.

Kelassa on tehty laskelmia erilaisista lääkkeiden ja matkojen yhteiskattovaihtoehdoista sekä niistä hyötyjien tai häviävien määristä ja kohdentumisesta. Lisäksi Kelan tutkijoita on mukana THL:n hankkeessa(Avautuu uuteen välilehteen), jossa tarkastellaan simulointimalleilla Kelan ja kunnallisen terveydenhuollon maksuja.

Terveydenhuollon maksukattojen yhdistäminen oli jo SATA-komitean pohdinnassa(Avautuu uuteen välilehteen) kymmenkunta vuotta sitten (laskelmia ks. Mikkola ym(Avautuu uuteen välilehteen).). Asiakasmaksulain uudistaminen(Avautuu uuteen välilehteen) on myös Marinin hallituksen ohjelmassa. Viime aikoina sosiaali- ja terveysalan kattojärjestö SOSTE ry on esittänyt maksukattojen yhdistämistä(Avautuu uuteen välilehteen). Käytännössä yhteiskatto edellyttäisi yhteentoimivaa tietojärjestelmää.

Päivi Tillman
tutkija, Kela
etunimi.sukunimi@kela.fi
Twitter: @TillmanPaivi(Avautuu uuteen välilehteen)

Lue lisää:

Tiedote: Ensi vuonna tieto lääkekaton täyttymisestä näkyy heti apteekissa.(Avautuu uuteen välilehteen) Kela.fi 10.12.2019.

Laura Ollila: Lääkekatto ajan tasalle.(Avautuu uuteen välilehteen) Elämässä.fi-blogi 14.1.2020.

Katri Aaltonen, Pekka Heino ja Aarni Soppi: Olisiko lääkekaton jaksottaminen useampaan osaan ratkaisu korkeisiin omavastuumenoihin?(Avautuu uuteen välilehteen) Tutkimusblogi 10.9.2019.

Katri Aaltonen, Pekka Heino, Jaana Martikainen ja Aarni Soppi: Lääkekaton alenemisesta hyötyvät etenkin ikääntyneet ja pitkäaikaissairaat.(Avautuu uuteen välilehteen) Tutkimusblogi 20.3.2019.

Hennamari Mikkola, Satu Kapiainen, Timo Seppälä, Mikko Peltola, Ulla Tuominen, Markku Pekurinen, Unto Häkkinen. Tutkimus terveydenhuollon maksukattojen yhdistämisestä.(Avautuu uuteen välilehteen) Avauksia, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL): 10/2009.

Maria Vaalavuo (toim.). Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen kohdentuminen, vaikutukset ja oikeudenmukaisuus.(Avautuu uuteen välilehteen) Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 30/2018.

Tiedote: Terveydenhuollon asiakasmaksut vaihtelevat suuresti alueittain – THL tiivisti jokaisen kunnan maksutason yhteen lukuun.(Avautuu uuteen välilehteen) THL 2.12.2019.