Kelan tietotarjotinSiirry sisältöön

Kela uudisti kuntoutuksen kilpailutuksen – hintojen nousu hidastui merkittävästi

Visa Pitkänen
Julkaistu 3.5.2022

Kela uudisti vuonna 2018 vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen hankintamallin. Tuoreen tutkimuksemme mukaan uudistus hidasti merkittävästi hintojen nousutahtia.

Kela on Suomen suurin kuntoutuspalveluiden järjestäjä. Kela hankkii kuntoutuspalvelut yksityisiltä markkinoilta säännöllisin väliajoin järjestetyllä avoimella tarjouskilpailulla.

Tarkastelimme vastikään julkaistussa tutkimuksessa vuonna 2018 uudistetun hankinnan vaikutuksia Kelan järjestämissä vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapiahankinnoissa. Tulosten mukaan uudistus hidasti merkittävällä tavalla hintojen aiemmin voimakasta nousutahtia. Tutkimus julkaistiin arvostetussa Health Economics -tiedelehdessä.

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapiapalveluita sai yhteensä 35 502 henkilöä vuonna 2018. Palveluiden kustannukset olivat yhteensä yli 202 miljoonaa euroa. Niiden hankinnan onnistumisella on iso merkitys niin Kelalle kuin sen asiakkaille.

Ennen vuotta 2018 Kela teki sopimuksen lähes jokaisen hankintaan osallistuneen yrityksen kanssa. Esimerkiksi vuoden 2010 hankinnassa Kelan 25 vakuutuspiiristä 22 teki sopimuksen kaikkien hankintaan osallistuneiden fysioterapian tuottajien kanssa, jotka täyttivät vähimmäisvaatimukset.

Osoitimme jo aiemmassa tutkimuksessamme, että tämä epätehokas käytäntö johti merkittävään hintojen ja kustannusten nousuun sekä ylimääräiseen kapasiteettiin.

Uudistus taittoi hintojen hurjan nousutahdin

Tarkastelimme tutkimuksessa hankintauudistuksen vaikutuksia palveluntuottajien tarjoamiin fysioterapian, puheterapian ja toimintaterapian hintoihin vuonna 2018. Aineistona tutkimuksessa käytimme vuosien 2003, 2006, 2010, 2014 ja 2018 kilpailutusten hinta-laatupisteytyksiä.

Valitsemamme tutkimusaineisto mahdollistaa tuottajien hintakehityksen seuraamisen hankinnasta toiseen, sillä suuri osa tuottajista on osallistunut useaan peräkkäiseen hankintaan.

Tutkimuksen tulokset tiivistyvät alta löytyviin kuvaajiin. Kuvaajissa näkyvät tutkimuksessa tarkasteltujen kilpailutusten keskimääräiset hinnat ja hintamuutokset.

Hintojen voimakas nousutahti hidastui kaikissa kolmessa palvelussa merkittävästi vuonna 2018.

Kuvio: Kelan kuntoutukuksen palveluntuottajien keskimääräiset hinnat kilpailutuksissa vuosina 2003, 2006, 2010, 2014 ja 2018. Kuvaajasta näkee, että kaikkien kolmen palvelukategorian hinnat nousivat hitaammin vuoden 2018 kilpailutuksessa kuin edellisissä.
 

Peräkkäisiin hankintoihin osallistuneet tuottajat korottivat hintojaan merkittävästi vähemmän kuin aiemmissa kilpailutuksissa.

Kelan kuntoutukuksen palveluntuottajien keskimääräiset hinnanmuuokset verrattuna aiempaan voimassa olleeseen hintaan vuosina 2006, 2010, 2014 ja 2018. Kuvaajasta näkee, että kaikkien kolmen palvelukategorian hinnankorotukset olivat alhaisempia vuonna 2018 kuin edellisessä kahdessa kilpailutuksessa.
 

Hyvä esimerkki uudistuksen vaikutuksista on, että moni tuottaja laski hintaansa aiempaan voimassa olleeseen hintaan verrattuna. Tätä ei ollut aiemmissa kilpailutuksissa tapahtunut juuri lainkaan.

Analysoimme uudistuksen vaikutuksia erikseen enemmän ja vähemmän kilpailullisilla alueilla kaikissa kolmessa palvelussa.

Uudistuksen vaikutukset olivat suurimmat kaikista kilpailullisimmilla alueilla erityisesti fysioterapiassa.Tämä voi johtua esimerkiksi siitä, että edes suurissa kaupungeissa ei ole ollut merkittävää ylimääräistä palvelukapasiteettia eikä siten painetta merkittävälle hintakilpailulle puhe- ja toimintaterapian markkinoilla.

Uudistuksella oli merkittävät kustannusvaikutukset

Kokonaisuudessaan uudistus vaikutti palvelun kustannusrakenteeseen kolmella eri tavalla:

  1. hinnat alenivat yleisesti kaikissa kolmessa palvelussa
  2. hinta-laatusuhteeltaan heikot palveluntuottajat jäivät ilman sopimusta
  3. hinnat alenivat erityisesti kaikista kilpailullisimmilla alueilla.

Tulokset korostavat sitä, että onnistunut julkinen hankinta edellyttää tehokasta hankinnan toteuttamista ja kilpailullista markkinaa.

Uudistuksella oli kuitenkin myös omat kustannuksensa. Julkinen hankinta ja sopimuskauden vaihtuminen tarkoittavat sote-palvelussa aina mahdollisuutta sille, että osa asiakkaista joutuu vaihtamaan oman aikaisemman tuottajansa. Erityisesti monelle fysioterapian asiakkaille tämä tuli eteen vuoden 2018 hankinnan jälkeen.

Tästä syystä onkin tärkeää, että hankinnassa varmistetaan riittävän kilpailuasetelman lisäksi palveluiden saatavuus ja riittävä kapasiteetti. Sote-palveluiden julkinen hankinta onkin osittain tasapainoilua kilpailullisuuden ja jatkuvuuden välillä.

Uudistuksen tavoitteena oli lisätä hintakilpailua – näin hankintaa uudistettiin

Hankintaa muutettiin kolmella tavalla vuonna 2018:

  1. Vaatimukset täyttävät tuottajat valittiin alueellisen tarpeen määrään perustuen. Jokaiseen kuntaan hyväksyttiin fysioterapian hankinnassa vähintään kolme tuottajaa, muissa palveluissa vähintään yksi tuottaja.
  2. Hinnan painoarvoa nostettiin 50 %:sta 80 %:iin. Muutos laski laadun painoarvoa 50 %:sta 20 %:iin. Samalla laatuun liittyviä minimivaatimuksia nostettiin. Kela arvioi tuottajien laatua mm. niiden työkokemuksen, lisä- ja täydennyskoulutuksen sekä toimitiloihin ja välineisiin tehtyjen investointien perusteella.
  3. Kela keskitti hankinnan järjestämisen keskushallintoon vakuutuspiireiltä. Hankinta-osaamisen kasvu ja ennalta tarkasti määritellyt valintaperusteet vähensivät tuottajien hyväksyntään liittyvää harkintaa.

Hankintauudistuksen tavoitteena oli lisätä hintakilpailua varmistaen kuitenkin riittävä palveluiden saatavuus ympäri maan.

Terapiapalveluiden markkinat poikkeavat toisistaan merkittävästi

Tarkastelimme tutkimuksessa uudistuksen vaikutuksia fysioterapian, puheterapian ja toimintaterapian kilpailutuksissa. Nämä kolme palvelua ovat vuosittaisilta käyttäjä- ja kustannusmääriltään kolme suurinta terapiapalvelua. Niiden markkinat eroavat kuitenkin toisistaan merkittävästi.

Fysioterapian markkina on yksi Suomen kilpailullisimmista sote-palveluiden markkinoista. Tilastokeskuksen mukaan Suomessa toimi vuonna 2015 yhteensä 2 632 fysioterapiaa tarjoavaa yritystä, joista Kelalla oli sopimus 1 253 yrityksen kanssa. Kela on tärkein yksittäinen fysioterapiapalveluiden hankkija vastaten noin 25 % alan liikevaihdosta.

Vastaavia tilastoja ei ole saatavissa puheterapian ja toimintaterapia markkinoista, mutta alan toimijoilta saadun tiedon perusteella Kelan palveluiden osuus on erittäin merkittävässä osassa näissä palveluissa. Palveluiden saatavuus on kuitenkin selvästi fysioterapiaa heikompi ympäri maan, ja osa palvelua kaipaavista asiakkaista joutuu odottamaan pitkiä aikoja päästäkseen palveluiden pariin.

Tämä kertoo vähäisestä kilpailusta ja riittämättömästä kapasiteetin määrästä. Yhtenä keinona tilanteen parantamiseen on jo aiemmin esitetty koulutuspaikkojen lisäämistä erityisesti puheterapiassa. Itä-Suomen yliopisto aloitti puheterapeuttien koulutuksen uutena koulutusalana vuoden 2021 syksyllä.

Alla olevaan taulukkoon on koottu tuottajien, kapasiteetin ja asiakkaiden lukumäärät Kelan järjestämissä kilpailutuksissa. Taulukon voi tiivistää kolmeen johtopäätökseen:

  1. Tarjoajien ja niiden ylimääräisen kapasiteetin määrä on aina ollut selvästi suurempi fysioterapiassa kuin puheterapiassa ja toimintaterapiassa.
  2. Lähes kaikki tuottajat kaikissa kolmessa palvelussa saivat sopimuksen ennen vuoden 2018 hankintaa.
  3. Uudistuksen vaikutukset näkyvät vuonna 2018 erityisesti fysioterapiapalvelussa, jossa hylättyjen tuottajien lukumäärä nousi merkittävästi. Tästä huolimatta hyväksyttyjen tuottajien kapasiteetti oli lähes kaksinkertainen vuosittaiseen asiakasmäärään nähden. Vaikutukset olivat pienemmät erityisesti puheterapiassa.

Taulukko 1. Tuottajien, kapasiteetin ja asiakkaiden lukumäärät kilpailutuksissa.

 2006201020142018
Fysioterapia
Tarjoajat1295120411871088
Hyväksytyt128411971159793
Hylätyt11728295
Kapasiteetti~35000404314751234988
Asiakkaat13508130671348114974
Puheterapia
Tarjoajat486488581589
Hyväksytyt480481577580
Hylätyt6749
Kapasiteetti~800085901199013842
Asiakkaat46515057743911757
Toimintaterapia
Tarjoajat330396485517
Hyväksytyt325388481465
Hylätyt58452
Kapasiteetti~8000105561616815701
Asiakkaat44074628649110793

”Hyväksytyt” viittaa tuottajiin, joille tarjottiin sopimusta ja hylätyt viittaa tuottajiin joille ei tarjottu sopimusta hankinnassa.

Tuottajat kilpailevat hinnan lisäksi myös laadulla

Julkisessa hankinnassa tuottajat kilpailevat markkinoista. Lisäksi Kelan kuntoutuspalveluissa kilpaillaan myös markkinoilla, sillä asiakkailla on vapaus valita tuottaja sopimuksen saaneiden tuottajien joukosta.

Erityisen hyvin kilpailu toimii fysioterapiassa, jossa asiakkailla on runsaasti vaihtoehtoisia tuottajia. Aikaisemman tutkimuksemme mukaan asiakkaat valitsevat korkeampilaatuisia tuottajia fysioterapiassa. Valinnanvapaus hyödyttää siten sekä asiakasta että kirittää tuottajien välistä laatukilpailua.

Koska vuoden 2018 hankintaan liittyvä sopimuskausi loppuu tähän vuoteen, Kela on järjestänyt uuden terapiapalveluita koskevan hankinnan kuluneen kevään aikana. Uusimmassa hankinnassa hinnan ja laadun painoarvot palautettiin aiemmin käytössä olleelle 50 %:n tasolle.

Tulevissa tutkimuksissa on tarkoitus analysoida hintojen lisäksi myös sitä, miten tuottajien laatu on kehittynyt uudistuksen jälkeisissä hankinnoissa.

Lisätietoja

Visa Pitkänen
Tutkija, KTM
Kelan tutkimus
Twitter: @visapitkanen

Kirjoittajan sähköpostiosoite on muotoa etunimi.sukunimi@kela.fi.

Kirjoitus perustuu vertaisarvioituun julkaisuun: Pitkänen V (2022): Competition and efficiency in repeated procurements: Lessons from the Finnish rehabilitation markets. Health Economics 31(5): 820–835.

Jaa tämä artikkeli

Jaa sivu Twitteriin Jaa sivu Facebookiin Jaa sivu LinkedIniin