Tuore raportti kuvaa vakuutuslääketieteen nykytilaa eri EU-maissa ja antaa suosituksia

Vakuutuslääketieteellinen arviointi on järjestetty eri tavoin eri EU-maissa. Monissa maissa vakuutuslääkäri tapaa itse vakuutetun ja tekee kliinisen arvion, toisin kuin Suomessa. Useissa maissa vakuutuslääketiede on myös yliopistollinen oppiaine. Tuore raportti tarkastelee vakuutuslääketieteen käytäntöjä yhdeksässä EU-maassa ja antaa suosituksia alan kehittämiseen Suomessa.

Vakuutuslääketieteellinen arviointi on keskeinen osa henkilövakuutusjärjestelmiä. Arvioinnissa vakuutusorganisaation valtuuttama vakuutuslääkäri arvioi vakuutetun henkilön oikeutta esimerkiksi korvauksiin tai etuuteen joko tapaamalla henkilön itse, potilastietojen perusteella tai jollain näiden yhdistelmällä.

Vakuutuslääketieteellisen arvioinnin kehitykseen vaikuttavat monet yhteiskunnalliset, terveydelliset, teknologiset ja taloudelliset muutokset. Vaikka sosiaalivakuutusjärjestelmät ovat kansallisia, Suomen vakuutussektori on osa EU:n ja kansainvälistä kehitystä.

Tässä kirjoituksessa tarkastelemme vakuutuslääketieteen tilaa EU-maissa ja vertaamme muiden maiden järjestelmiä Suomen järjestelmään. Tulokset ja suositukset perustuvat Kelan rahoittamaan tutkimukseen, joka toteutettiin kirjallisuuskatsauksen, sähköisen kyselytutkimuksen ja asiantuntijahaastatteluiden avulla. Kyselyt kohdistettiin vakuutuslääketieteellisen toiminnan edustajille yhdeksässä EU-maassa: Saksa, Ranska, Espanja, Italia, Belgia, Alankomaat, Viro, Ruotsi ja Suomi.

Suomessa on monia tahoja, jotka saattavat maksaa vakuutetun henkilön toimeentuloa ja järjestää hänelle kuntoutusta, esimerkiksi Kela, työvoimahallinto, työeläke- ja vahinkovakuutuslaitokset. Työterveyshuolto on kokonaisvaltaisesti järjestetty, mikä erottaa Suomen muista EU-maista. Suomessa kuntoutusjärjestelmä on pirstoutunut, useampi taho voi vastata kuntoutuksen korvaamisesta. Kuntoutuksen koordinointi eli yhteensovittaminen on tarpeellista ja suositeltavaa.

Monissa EU-maissa vakuutuslääkäreillä on oma yliopistokoulutus ja täyspäiväinen työ

EU-maissa on useita tapoja järjestää vakuutuslääkäreiden työsuhteisuus ja koulutus. Suomessa vakuutuslääkärin on oltava laillistettu lääkäri, mutta erikoisalatutkintoa ei edellytetä. Käytännössä useimmat vakuutuslääkärit kuitenkin ovat erikoislääkäreitä.

Jotta vakuutuslääketieteen laatu ja toimivuus säilyisi, olisi selvitettävä, missä määrin muiden ammattilaisten kuin vakuutuslääkärien osuutta työkyvyn arviossa voidaan lisätä. Tällä hetkellä vakuutuslääketieteen erityispätevyys on Lääkäriliiton koordinoima erityispätevyys.

Monessa EU-maassa vakuutuslääketiede on yliopistollinen oppiaine. Myös Suomessa vakuutuslääketieteen erityispätevyyden koulutus tulisi siirtää yliopistoille koulutuksen ja jatkuvuuden turvaamiseksi. Sosiaalilääketieteen ja vakuutuslääketieteen koulutusta tulisi kehittää lääkärien perusopetuksessa ja erikoislääkärikoulutuksessa

Monessa EU-maassa vakuutuslääkärit työskentelevät yleensä kokoaikaisesti. Suomessa ja Virossa sen sijaan osa-aikainen työskentely on yleisempää.

Vakuutuslääkäreiden nimet ovat esillä päätöksissä muissa tarkastelluissa maissa kuin Ruotsissa, Saksassa ja Suomessa. Ruotsissa vakuutuslääkärien toimenkuva on enemmän neuvoa antava. Lisäksi Käypä hoito -suosituksiin voidaan lisätä vakuutus- ja sosiaalilääketieteellistä näkökulmaa.

Vakuutetun arviointiprosessi eri maissa: Kliinistä arviointia vai asiakirjoja?

Suomessa vakuutuslääketieteellinen arviointi on asiakirjapohjaista. Myöskään Ruotsissa, Ranskassa ja Espanjassa vakuutuslääkärit eivät tee kliinisiä arvioita. Monessa muussa Euroopan maassa arviointiprosessiin kuuluu myös se, että lääkäri tapaa itse vakuutetun.

Vakuutetun kliinisen arvioinnin tekee vakuutuslääkäri Alankomaissa, Belgiassa, Italiassa, Saksassa ja Virossa. Itsearviointia käytetään osana arviointia Belgiassa, Italiassa, Ruotsissa ja Virossa. Työnantajalta pyydetään lausunto osana arviointia Alankomaissa, Ruotsissa ja Suomessa.

 

Muualla hyviksi havaittuja menetelmiä kannattaa ottaa käyttöön Suomessa

Hyviksi havaittuja menetelmiä ja välineitä olisi syytä soveltaa Suomeen ja pilotoida. Sellainen muutos suomalaiseen järjestelmään ei ole kuitenkaan todennäköinen ainakaan lyhyellä aikavälillä, että vakuutuslääkärit alkaisivat tehdä vakuutetuille kliinisiä tutkimuksia.

Vakuutettu ei itse osallistu arviointiprosessiin yhtä aktiivisesti ja velvoittavasti Suomessa kuin muissa EU-maissa, ja itsearviointia ei juuri hyödynnetä Suomessa. Suomessa voitaisiin hyödyntää enemmän toimintakyvyn mittaamiseen kehitettyä kotimaista TOIMIA-tietokantaa, kansainvälistä ICF-luokitusta ja muita menetelmiä Suomessa kehitettyjä työkyvyn itsearviointimenetelmiä (Kykyviisari, Omavire) voisi hyödyntää arviointiprosessissa.

EU-maissa on käytössä muun muassa itsearviointilomakkeet, toimintakykylistauksia, työn pystyvyys -käsite ja erilaiset strukturoidut haastattelut. Vakuutettua voitaisiin velvoittaa vahvemmin osallistumaan sekä arviointiprosessiin että kuntoutukseen.

Jotta kasvavat sairauspoissaolot saataisiin hallintaan, tarvitaan myös lisää toimintakykyyn liittyviä menetelmiä työterveyslääkäreiden käyttöön. Sairauspoissaolokäytänteiden ja -kriteerien koulutusta ja tutkimusta tulisi jatkaa.

Yhteistyö, tiedon jakaminen ja teknologia auttavat kohti parempaa vakuutuslääketiedettä

Vakuutusten prosessissa olisi tärkeää edistää myös sairauskertomus- ja lausuntotiedon automaattista toimittamista vakuutuslaitoksiin nykytekniikalla. Kanta-arkiston tiedoista voitaisiin tuottaa luonnosehdotuksia vakuutusratkaisuille, jos juridiset ja tekoälytekniikan haasteet voidaan ratkaista.

Raportissa esitettyjen vakuutusjärjestelmän toimenpidesuositusten toteuttaminen edellyttää monen osapuolen osallistumista, joten niitä voi olla aiheellista arvioida sosiaali- ja terveysministeriön neuvottelukunnissa.

Vakuutuslääketiede kehittyy jatkuvasti, ja muiden EU-maiden käytännöistä oppiminen voi auttaa Suomea parantamaan omaa järjestelmäänsä. Yhteistyö ja tiedon jakaminen ovat avainasemassa, kun pyritään kohti entistä parempaa ja oikeudenmukaisempaa vakuutuslääketiedettä.

Kirjoittajat

Anne Lamminpää
LT, dosentti, työterveyshuollon erikoislääkäri, Helsingin yliopisto

Ari Kaukiainen
LT, dosentti, työterveyshuollon ja työlääketieteen erikoislääkäri, Helsingin yliopisto

Riitta Luoto
ylilääkäri, Kelan tutkimusyksikkö

Lähde

Lamminpää A, Kaukiainen A, Niskanen J, Reijula K. Vakuutuslääketieteellinen arviointi muissa EU-maissa. Tutkimusraportti 5/2024.