Fysioterapiamarkkinan keskittyminen ja Kela-korvausten leikkaukset supistivat alan liikevaihtoa
Fysioterapiamarkkina on Suomessa supistunut, toisin kuin yksityinen terveydenhuoltomarkkina yleisesti. Supistumisen taustalla ovat ainakin markkinan keskittyminen, johon Kelan kilpailutusmenettelyllä on ollut merkittävä vaikutus, ja luultavasti fysioterapian Kela-korvausten leikkaukset. Kilpailuttaminen laskee hintoja ainakin lyhyellä tähtäimellä, mutta jos se lisää keskittyneisyyttä, hinnat voivat lähteä uudestaan kasvuun.
Terveydenhuoltoalalla yritysostot ja yhdistymiset ovat lisääntyneet 2010-luvulta lähtien. Tämä kehitys on vaikuttanut voimakkaasti markkinoihin Suomessa ja muissa Euroopan maissa.
Aiemmat tutkimukset osoittavat, että terveys- ja hammashoidon markkinoiden keskittyminen nostaa hintoja ja vähentää kilpailua (Hiltunen ym. 2017; Nurminen 2021; Widström & Mikkola 2012).
Tässä kirjoituksessa tarkastelemme fysioterapiamarkkinoiden kehitystä suhteessa koko yksityisen terveydenhuoltomarkkinan kehitykseen ja kuvailemme fysioterapiamarkkinan keskittyneisyyttä ja kilpailutilannetta.
Lisääntyvät yritysostot keskittävät fysioterapiamarkkinoita
Yksityisten lääkäri- ja hammaslääkäripalvelujen lisäksi myös Suomen fysioterapiamarkkina on voimakkaasti keskittynyt. Yrityskauppojen ja fuusioiden syitä ovat esimerkiksi yritystoiminnan kasvattaminen, yritystoiminnan lisääntyneet riskit ja yrittäjien eläköityminen.
Kelan tarjoamalla fysioterapialla on suuri merkitys alan markkinarakenteeseen, ja Kela tarvitsee tietoa markkinan toimivuudesta palvelun ja hankinnan kehittämisessä. Fysioterapia on osa yksityisen terveydenhuoltomarkkinan palvelujärjestelmää, joten on hyvä tietää, mitä markkinalla tapahtuu myös laajemmin.
Tutkimushankkeemme yhtenä tavoitteena on tarkastella Suomen fysioterapiamarkkinoiden kehitystä ja selvittää syitä markkinoiden keskittymiselle. Suomessa fysioterapiamarkkinaa ovat aiemmin tutkineet väitöskirjoissaan Pekola ja Pitkänen, jotka ovat tarkastelleet hintasääntelyn, kilpailutuksen ja asiakkaan valinnanvapauden vaikutuksia fysioterapian hintaan ja laatuun.
Kela hankkii fysioterapiapalvelut kilpailuttamalla
Kela järjestää ja rahoittaa vaativaa lääkinnällistä fysioterapiaa alle 65-vuotiaille henkilöille, joilla on vamman tai sairauden vuoksi huomattavia vaikeuksia selviytyä arjen toimissa. Kelan järjestämän vaativan lääkinnällisen fysioterapian markkina on muista fysioterapiapalveluista erillinen markkina, koska potilaan oikeus palveluun on määritelty laissa. Kelan tarjoamassa fysioterapiassa asiakkaalla ei ole omavastuuosuutta.
Koska Kela ei itse tuota kuntoutuspalveluita, sen on hankittava ne yksityisiltä palveluntarjoajilta. Kelaa velvoittavan lainsäädännön perusteella fysioterapiapalvelu on hankittava kilpailuttamalla. Kela hankkii palvelut neljän vuoden välein järjestetyillä tarjouskilpailuilla. Kilpailutuksissa palveluntuottajia vertaillaan niiden tarjoaman hinnan ja laadun perusteella.
Asiakas on voinut valita palveluntuottajansa Kelan hyväksymien tuottajien joukosta vuodesta 2011 alkaen. Aiemmassa tutkimuksessa on havaittu, että asiakkaat valitsevat mieluiten korkealaatuisia tuottajia lähialueiltaan.
Lähes kolmasosa Suomen fysioterapiayrityksistä toimii Kelan palveluntuottajina
Yksityisen sektorin rooli palveluiden tarjoajana on viime vuosina kasvanut sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla. Suomessa toimi vajaa 3 000 fysioterapiayritystä vuonna 2022. Lähes kolmasosa niistä toimi Kelan fysioterapian palveluntuottajana vuonna 2022. Viidennes fysioterapiamarkkinoiden liikevaihdosta tuli Kelan hankkimasta fysioterapiasta.
Suomen fysioterapiamarkkinan liikevaihto kasvoi vuoteen 2015 asti, jonka jälkeen se kääntyi laskuun. Yksi syy trendin muutokseen lienee vuoden 2016 Kela-korvausten leikkausten aiheuttama käyntimäärien voimakas lasku, mutta tarkempaa tutkimusta aiheesta ei ole vielä tehty.
Vaikka Kela-korvauksia pienennettiin myös muilla yksityisen terveydenhuollon aloilla, fysioterapian kohdalla vaikutus on todennäköisesti ollut erityisen voimakas, koska asiakkaat maksavat usein hoitonsa itse. Lisäksi fysioterapiaa ei aina pidetä yhtä välttämättömänä kuin muita terveyspalveluita, esimerkiksi lääkärikäyntejä tai leikkauksia.
Fysioterapian liikevaihto on laskenut mahdollisesti myös siksi, että markkina alkoi keskittyä isoille toimijoille, ja vakuutusyhtiöt alkoivat solmia kumppanuuksia isojen yritysten kanssa. Pienten yritysten voi olla vaikeaa pärjätä keskittyneillä markkinoilla, jolloin ne usein lakkautetaan tai myydään muille toimijoille. Lisäksi etäisyydet vakuutusyhtiöiden määräämiin toimipisteisiin voivat olla pitkiä, jolloin kaikki asiakkaat eivät vakuutuksesta huolimatta käytä palvelua.
Koronapandemia aiheutti liikevaihdon notkahduksen vuonna 2020, jonka jälkeen fysioterapiamarkkina alkoi jälleen elpyä. Vuonna 2022 taloustilanne heikentyi, mikä vaikutti jälleen fysioterapian kysyntään.
Kokonaisuutena yksityisen terveydenhuoltomarkkinan liikevaihto on kuitenkin kasvanut vuosittain, lukuun ottamatta koronapandemian aiheuttamaa lievää notkahdusta vuonna 2020. Fysioterapiamarkkinan kehitys poikkeaa siis merkittävästi koko yksityisen terveydenhuoltomarkkinan kehityksestä.
Kelan hankintauudistus laski fysioterapian kustannuksia
Kelan fysioterapiahankinnat toimivat ennen vuotta 2018 niin, että lähes kaikki hankintaan osallistuneet yritykset saivat sopimuksen. Aiemman tutkimuksen mukaan tämä nosti tuottajien hintatarjouksia ja siten myös palvelun kustannuksia.
Kela tehosti vuonna 2018 hankintamenettelyään siten, että jatkossa alueellinen asiakastarve määritteli tarvittavan palveluntuottajamäärän, jonka perusteella valittiin vain tietty määrä tuottajia. Aiemman tutkimuksen mukaan muutos laski hintoja, ja vaikutukset hintoihin olivat suurimmat kaikkein kilpailluimmilla alueilla. Uudistuksen jälkeen kustannukset ovat pysyneet maltillisina tai laskeneet hieman.
Vuoden 2018 hankintauudistus herätti vastustusta joissain sidosryhmissä, minkä vuoksi jo saman vuoden loppupuolella lasten ja nuorten fysioterapiaan tehtiin lisähankinta. Lisähankinnassa tuottajat, joilla oli voimassa oleva sopimus Kelan kanssa, tarjosivat aikaisempaa korkeampia hintoja (Pitkänen & Kuhmonen).
Lisäksi markkinaoikeus kumosi vuoden 2018 fysioterapian hankinnan kahden vakuutuspiirin osalta, joten Kela joutui järjestämään uusintahankinnan vuonna 2019.
Kelan fysioterapiaa sai 17 400 kuntoutujaa ja palvelun kustannukset olivat 64,6 miljoonaa euroa vuonna 2023. Luvuista on jätetty pois allasterapia ja ryhmämuotoinen fysioterapia.
Kelan fysioterapiamarkkinat ovat keskittyneet eteläisessä ja pohjoisessa vakuutuspiirissä
Markkinoiden keskittyneisyyttä tarkastellaan usein Herfindahl-Hirschman indeksillä (HHI), joka mittaa markkinoilla toimivien yritysten kokoa suhteessa markkinoiden kokonaiskokoon. Indeksin saama arvo on suuri, jos yhdellä tai joillakin harvoilla yrityksillä on selkeästi suuremmat markkinaosuudet kuin muilla. Tyypillisesti markkinoita pidetään keskittyneinä, jos HHI on yli 1 800.
Laskimme Kelan fysioterapiamarkkinoiden HH-indeksit vakuutuspiireittäin Kelan maksamien palveluntuottajakohtaisten kuntoutuspalvelukustannusten perusteella. Vakuutuspiirit lakkautettiin vuoden 2023 lopussa, mutta tällä muutoksella ei ole merkitystä tutkimustulosten kannalta, koska hankinnassa käytetyt hankinta-aluemääritykset ovat voimassa koko sopimuskauden ajan.
Kelan fysioterapiamarkkinat alkoivat keskittyä vuonna 2019. Sopimuskausien vaihtuminen vuosina 2019 ja 2023 kasvatti keskittyneisyyttä jyrkästi.
Kelan valitsema kilpailutusmenettely erilaisine alueineen on lisännyt markkinoiden keskittyneisyyttä. Kela järjestää kilpailutukset alueittain, ja alueiden ominaisuudet vaikuttavat markkinoiden keskittyneisyyteen. Alueilla on erilaiset väestörakenteet, ja toiset alueet ovat enemmän maaseutumaisia ja toiset enemmän kaupunkimaisia. Kela järjesti ensimmäisen varsinaisen kilpailullisen fysioterapian hankinnan vuonna 2018, jolloin useat toimijat jäivät ilman sopimusta. Silloin sopimuksetta jääneitä yrityksiä myytiin muille toimijoille.
Vuonna 2023 Kelan eteläinen (HHI=2097) ja pohjoinen (HHI=1899) vakuutuspiiri rikkoivat keskittyneen markkinan rajan. Läntisessä ja itäisessä vakuutuspiirissä keskittyneisyyttä ei ole havaittavissa tarkasteltavalla ajanjaksolla, mikä saattaa johtua siitä, että näissä vakuutuspiireissä on vähemmän kasvukeskittymiä. Tämä tarkoittaa, että nämä alueet ovat taloudellisesti ja väestöllisesti hajautuneempia, kuin esimerkiksi eteläinen vakuutuspiiri. Kun alueella ei ole suuria väestö- tai talouskeskuksia, palveluntarjoajien on vähemmän kannattavaa perustaa useita toimipisteitä tai laajentaa voimakkaasti markkinaosuuttaan. Tämä voi estää markkinoiden keskittymistä ja ylläpitää markkinoiden hajautuneisuutta.
Palvelun kilpailuttaminen laskee hintoja, mutta voi pidemmällä aikavälillä johtaa markkinoiden keskittymiseen ja hintojen nousuun
Palvelun kilpailuttaminen saattaa aiheuttaa markkinoiden keskittymistä. Pienten yritysten voi olla vaikeaa pärjätä markkinoilla ilman Kelan sopimusta, jolloin ne usein lakkautetaan tai myydään muille toimijoille.
Kela hankkii joitain harkinnanvaraisen kuntoutuksen palveluita kiinteähintaisella rekisteröitymismenettelyllä. Näitä palveluja ovat esimerkiksi LAKU-perhekuntoutus, nuorten Oma väylä -kuntoutus ja aikuisen sydänkuntoutuskurssi. Toisin kuin kilpailutuksessa, rekisteröitymismenettelyssä kaikki tuottajat pääsevät palveluntuottajaksi, kunhan ne täyttävät Kelan asettamat vähimmäislaatuvaatimukset ja hyväksyvät palvelusta maksettavan kiinteän hinnan. Kelan fysioterapiapalvelun järjestäminen rekisteröitymismenettelyllä vaatisi kuitenkin lakimuutosta.
Kelan tarjouskilpailussa pieniä ja isoja yrityksiä kohdellaan yhdenvertaisesti, ja valinta tehdään tuottajien hinta-laatusuhteen perusteella. Isot yritykset hyötyvät talousosaamisestaan ja pystyvät hinnoittelemaan tarjouksensa niin, että ne menestyvät kilpailutuksessa.
Joskus Kelan täytyy hyväksyä korkeahintaisiakin tarjouksia, koska Kelan on pakko taata palvelun saatavuus. Kalleimmat tarjoukset eivät kuitenkaan aina tule isoimmilta tuottajilta, vaan joskus esimerkiksi erikostuneimmilta tuottajilta.
Pienempien yritysten kannalta markkinoiden keskittymiseen liittyy haasteita: kilpailu on kovaa, ja isot yritykset voivat toiminnallaan pudottaa pienempiä yrityksiä pois markkinoilta. Vakuutusyhtiöiden kumppanuuksien lisäksi iso yritys voi käyttää omaa palveluketjuaan ja huolehtia siitä, että kaikki hoito tapahtuu talon sisällä.
Pitkällä aikavälillä keskittyneisyys saattaa johtaa hintojen uuteen nousuun.
Kirjoittajat
Sara Kuhmonen
tutkija, Kela
sara.kuhmonen@kela.fi
Hennamari Mikkola
tutkimusprofessori, Kela
hennamari.mikkola@kela.fi
Lähteitä ja lisätietoa
Haastattelu. Suomen Fysioterapeutit ry. 24.5.2024.
Haastattelu. Suomen Kuntoutusyrittäjät ry. 28.8.2024.
Hiltunen R, Mikkola H & Virta L. 2017. Kilpailevatko yksityiset yleislääkärit hinnoilla? Yhteiskuntapolitiikka 82(4), 377–391.
Nurminen M. 2021. Mergers and Acquisitions in the Markets for Diagnostic Services: Evidence from the Finnish Private Health Care Sector. Aboa Centre for Economics. Discussion paper No. 139.
Pekola P. 2018. The effects of competition and regulation on quality in physiotherapy. Studies in social security and health 148. Kela, Helsinki.
Pitkänen V & Kuhmonen S. Learning and pricing in repeated Auctions: Lessons from a Finnish Physiotherapy service. Julkaisematon työpaperi.
Pitkänen V & Linnosmaa I. 2021. Choice, quality and patients’ experience: evidence from a Finnish physiotherapy service. International Journal of Health Economics and Management 21(2), 229–245.
Pitkänen V, Jauhiainen S & Linnosmaa I. 2020. Low risk, high reward? Repeated competitive biddings with multiple winners in health care. The European Journal of Health Economics 21(4), 483–500.
Pitkänen V. 2022. Competition and efficiency in repeated procurements: Lessons from the Finnish rehabilitation markets. Health Economics 31(5), 820-835.
Pitkänen V. 2023. Competition and Public Procurements in Health Services. Tampere University Dissertations 769.
Tilastokeskus: StatFin / Palvelujen tuottajahintaindeksit / 117w -- Palvelujen tuottajahintaindeksi (2010=100), vuosittain, 2010-2023, 86 Terveyspalvelut.
Tilastokeskus: StatFin / Yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilasto / 13vy -- Yritykset toimialoittain (yritysyksikkö), 2018-2022.
Tilastokeskus: StatFin arkistokanta / Yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilasto / 11qc -- Yritykset toimialoittain, 2013-2021.
Tilastokeskus: StatFin arkistokanta / zzz LAKKAUTETTU - Yritysrekisterin vuositilasto / Yritykset toimialoittain 2007-2012 (TOL 2008).
Tilastokeskus: StatFin arkistokanta / zzz LAKKAUTETTU - Yritysrekisterin vuositilasto / Yritykset toimialoittain ja sektoriluokan mukaan 2007-2012 (TOL 2008).
Tilastokeskus: StatFin / Yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilasto / 13w8 -- Yritykset toimialoittain ja sektoriluokan mukaan (oikeudellinen yksikkö), 2018-2022.
Tilastokeskus: StatFin arkistokanta / Yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilasto / 11qh -- Yritykset toimialoittain ja sektoriluokan mukaan, 2013-2021.
Widström E. & Mikkola H. 2012. Industry structures in private dental markets in Finland. Community Dental Health 29(4), 309–314.
