Hoidon jatkuvuus uuden Kela-korvausmallin tavoitteena – voisi perustua omalääkäri–omahoitaja-malliin

Suomalainen perusterveydenhuolto on kehittynyt suuntaan, jossa hoidon jatkuvuus toteutuu vain harvoissa paikoissa, usein varakkaammille ihmisille. Uudistettavassa Kela-korvausjärjestelmässä tutkimustietoon ja parhaisiin käytänteisiin perustuva omalääkäri–omahoitaja-malli voisi turvata rakenteellisesti hoidon jatkuvuuden ilman kohtuuttomia lisäkustannuksia.

Maamme nykyinen hallitus päätti Kela-korvausten osittaisesta palauttamisesta yksityislääkäripalveluihin vuoden 2024 alusta lähtien. Hallitus on linjannut myös, että korvausjärjestelmä uudistetaan. Uusi korvausmalli on tarkoitus ottaa käyttöön aikaisintaan vuoden 2025 alusta.

Tässä kirjoituksessa pohdimme, voisiko uusi korvausmalli tukea potilas-lääkäri- ja potilas-hoitajasuhteiden jatkuvuuden parantamista ja mitä se edellyttäisi uudelta mallilta.

Hoidon jatkuvuus hyödyttää kaikkia osapuolia

Hoidon jatkuvuus jaetaan yleisimmin kolmeen ulottuvuuteen:

1. ammattilaisen ja potilaan väliseen hoitosuhteen jatkuvuuteen
2. tiedon jatkuvuuteen mm. potilastietojärjestelmien kautta
3. samaa potilasta hoitavien ammattilaisten ja organisaatioiden välisen yhteistyön kautta toteutuvaan jatkuvuuteen.

Näistä selvästi vahvin tieteellinen näyttö on potilas-lääkärisuhteen jatkuvuudesta. Se parantaa hoidon laatua, vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, pienentää terveydenhuollon palveluiden kokonaistarvetta ja parantaa potilastyytyväisyyttä.

Lisäksi suomalaisissa kehittämishankkeissa on todettu, että omahoitaja–omalääkäri-työparimalli toimii perusterveydenhuollossa parhaiten. Pidemmän aikavälin visiona sekä potilas-lääkäri- että potilas-hoitajasuhteiden jatkuvuus olisi terveydenhuollon perustasolla turvattava kaikille kansalaisille, käyttivätpä he hyvinvointialueiden perusterveydenhuoltoa, työnantajien järjestämää työterveyshuoltoa tai Kelan järjestämää opiskeluterveydenhuoltoa.

Tavoitteen saavuttaminen vaatii laajaa yhteisymmärrystä, yhteisesti sovittuja tavoitteita ja selkeää suunnitelmaa.

Muiden Euroopan maiden perusterveydenhuolto takaa rakenteellisesti henkilökohtaisen hoitosuhteen jatkuvuuden

Hoidon jatkuvuuden kansallista ja kansainvälistä taustaa, kehitystä, aikaisempia malleja ja tieteellistä näyttöä on viimeksi selvitetty laajasti STM:n Omalääkäri 2.0 -selvityksessä. Aihe on tärkeä, sillä potilas-lääkärisuhteiden jatkuvuus on Suomessa kehittynyt hyvin heikoksi 1990-luvun jälkeen, kun väestövastuumallit ja Kelan omalääkärikokeilut purkautuivat. Toimimme tältä osin perustasolla pääosin vastoin vahvaa tieteellistä näyttöä.

THL on julkaissut viime vuosilta tietoa sekä potilas-lääkäri- että potilas-hoitajasuhteiden jatkuvuudesta. Molemmat ovat vuoden 2022 tilastojen perusteella heikentymässä edelleen.

Suomalainen terveyspalvelujärjestelmä on kehittynyt eri suuntaan kuin eurooppalaiset ja jotkut pohjoismaiset järjestelmät, joissa perusterveydenhuollon palveluita tuottavat yksityiset ammatinharjoittajat tai lääkärikeskukset. Näissä malleissa kaikki kansalaiset listautuvat valitsemansa yleislääkärin potilaaksi, mikä takaa rakenteellisesti hoitosuhteen jatkuvuuden. Yleislääkäri hoitaa potilaidensa perustason asiat kokonaisvaltaisesti riippumatta potilaan iästä. Vaikka potilaat valitsevat omalääkärinsä, ovat hoitajat, fysioterapeutit ja muut terapeutit mukana perustasolla potilaan hoidossa, joko samassa yrityksessä tai sen ulkopuolella.

Suomessa on keskitytty hoitoon pääsyyn, ja jatkuvuus on kärsinyt

Suomalainen ja ruotsalainen järjestelmä perustuvat vahvasti julkisiin terveyskeskuksiin, joihin on keskitetty perustason palvelut. Suomen terveyskeskuksissa potilas-lääkärisuhteen jatkuvuudesta pidettiin aiemmin huolta väestövastuumalleilla, joissa tietyllä lääkärillä tai ryhmällä oli vastuu tietystä ihmisjoukosta esimerkiksi asuinalueen perusteella. Sen jälkeen, kun nämä mallit 1990-luvulla ajettiin alas, terveyskeskusten toimintaa on yhä vahvemmin jaettu eri sektoreihin, siiloihin ja työvaiheisiin.

Lääkärit ja hoitajat ovat kehittäneet osaamistaan tiettyihin sektoreihin tai yksittäisten sairauksien hoitoon, jolloin hoitosuhteiden jatkuvuus, väestölähtöisyys ja potilaiden kokonaisvaltainen hoitaminen ovat kärsineet. Lisäksi hoidon saatavuus on asetettu henkilökohtaisen hoitosuhteen jatkuvuuden edelle. Potilaan kontakti on ohjattu ensimmäiselle vapaalle ajalle, kenelle tahansa ammattilaiselle, mikä on omiaan heikentämään jatkuvuutta.

Perusterveydenhuollossa 2000-luvulla kehitetyt toimintamallit ovat lähinnä tähdänneet selviytymiseen kasvavassa työtaakassa ja resurssipulassa. Laadun ja jatkuvuuden parantaminen ovat jääneet toissijaisiksi.

Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus toteutuu nykyään lähinnä yksityisellä sektorilla

Suomessa pitkäaikainen potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus vaatii potilaalta omaa maksukykyä ja aloitetta. Se toteutuu nykyisin lähinnä joidenkin yksityisen sektorin lääkäreiden ja hammaslääkäreiden vastaanotoilla. Joissakin terveyskeskuksissa potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta on myös pystytty jatkamaan 1990-luvulla käyttöönotetulla väestövastuumallilla tai sitä soveltaen.

Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta on kuitenkin mahdollista parantaa huomattavasti nykyisessäkin terveysasemien keskimääräisessä tilanteessa. Hyvä osoitus tästä on Hoidon jatkuvuusmalli eli joustava omalääkäri–omahoitaja-malli, joka otettiin Pohjois-Pohjanmaalla käyttöön STM:n Omalääkäri 2.0 -selvityksen julkaisemisen jälkeen. Pohjois-Pohjanmaan tulokset ovat tieteellisen näytön mukaisia, ja malli on tavoitteena ottaa laajemmin käyttöön muilla pohjoisten hyvinvointialueiden terveysasemilla.

Työterveyshuolloissa potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus on toteutunut parhaiten, kun työnantaja on vaatinut hoidon jatkuvuutta turvaavaa palvelua, sopimus on ollut laaja ja sama työterveyslääkäri on ollut pitkäaikaisesti vastuussa asiakasorganisaatioiden työntekijöistä. Silloin järjestely on vertautunut väestövastuuseen. Tiedetään, että ennen voimistuvaa lääkäripulaa myös opiskeluterveydenhuollon toimipaikoissa oli pitkäaikaisia opiskelija-lääkärisuhteita, mutta asiaa ei ole juuri tutkittu.

Uusi Kela-korvausmalli voisi olla hyväksi todettu omalääkäri–omahoitaja-työparimalli

Sairaanhoitokorvausten historia alkoi Suomessa vuonna 1967, kun Kela alkoi korvaamaan yksityisten erikoislääkärikäyntien kustannuksia, tavoitteena helpottaa erikoislääkärille pääsyä. Kela-korvauksia on päätetty nostaa vuoden 2024 alusta lähtien. Uuden Kela-korvausmallin tavoitteena on parantaa perustason hoitoon pääsyä ja hoidon jatkuvuutta. Nykyisten erikoislääkärikäyntien Kela-korvausten jatkumisesta ei toistaiseksi ole tarkempia suunnitelmia.

Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuuden höydyt tunnistettiin myös 1980-luvun lopulla Kelan rahoittamassa omalääkärimallissa osana Sosiaali- ja terveysministeriön omalääkärikokeiluja (Aromaa ym. 1998). Kaksi muuta omalääkärikokeilua toteutettiin uudelleenorganisoimalla terveyskeskuksen toiminta väestönvastuumallilla toimivaksi ja muuttamalla lääkäreiden työaika joustavaksi. Kaikissa kolmessa omalääkärikokeilussa toimintaa verrattiin tavanomaiseen terveyskeskustoimintaan.

Kelan omalääkäripilotissa vuosina 1985–1993 yksityiset ammatinharjoittajalääkärit sitoutuivat vastaanottamaan potilaan 3 arkipäivän kuluessa. Kela maksoi väestön kokoon, ikärakenteeseen ja lääkärin kokemukseen perustuvat korvaukset omalääkäreille. Erikoislääkärikäynnit ja laboratorio- ja röntgenkustannukset Kela maksoi lääkärikeskuksille. Omalääkäripalvelut sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimukset olivat potilaalle maksuttomia. Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus parani eniten niillä henkilöillä, joilla ei ollut työterveyshuoltoa. Lisäksi sairaala-alojen erikoislääkärikonsultaatioiden avulla saatiin vähennettyä päivystyspalvelujen käyttöä ja sairaalan poliklinikoille lähettämisen käytäntöjä.

Uusi Kela-korvausmalli voisi pohjautua omalääkäri–omahoitaja-työparimalliin. Kuka tahansa hyvinvointialueen asukas voisi valita halutessaan perusterveydenhuollon palveluiden tuottajakseen hyvinvointialueen terveysaseman sijasta yksityissektorilla omalääkärinä toimivan yleislääketieteen erikoislääkärin ja hänen työparinaan toimivan omahoitajan. Tällöin hyvinvointialueen työmäärä kevenisi ja Kela-korvauksilla ei tuettaisi päällekkäistä toimintaa. Työparin tukena olisivat tarvittaessa muut ammattilaiset (esimerkiksi fysioterapeutti, mielenterveyshoitaja, psykologi tai sosiaalityöntekijä) joko yksityissektorilta tai hyvinvointialueelta.

Uudella Kelan korvausmallilla toimiva omalääkäri–omahoitaja-työpari noudattaisi alueen yhteisesti hyväksyttyä hoidon porrastusta ja hoitoketjuja. Diagnostiset palvelut tuottaisi hyvinvointialue tai vastaavalla hinnalla muut palveluntuottajat.

Uusi malli pitää rakentaa yhdessä hyvinvointialueiden kanssa, tunnettuihin hyviin periaatteisiin perustuen

Malli tulisi rakentaa tiiviissä yhteistyössä hyvinvointialueiden kanssa ja pilotoida vuoden 2025 alusta alkaen eri hyvinvointialueilla. Mukana kokeilussa olevat hyvinvointialueet sitoutuisivat samanaikaisesti parantamaan potilas-lääkäri- ja potilas-hoitajasuhteiden jatkuvuutta terveysasemillaan. Vertailuaineistoa terveydenhuollon laadun ulottuvuuksien muutoksista kerättäisiin laajasti, tulokset raportoitaisiin avoimesti ja johtopäätökset olisivat valmiina nykyisen hallituskauden lopussa.

Malli olisi omiaan kirittämään hyvinvointialueita potilas-lääkäri- ja potilas-hoitajasuhteiden jatkuvuuden valtakunnallisessa kehittämisessä, avartaisi käsityksiämme perusterveydenhuollon kehittämisestä ja pakottaisi perusterveydenhuollon toimimaan ydintehtävänsä mukaisesti. Mallin avulla saataisiin yksityislääkärinä toimivien yleislääketieteen erikoislääkäreiden työpanos integroitua paremmin terveydenhuollon muuhun toimintaan.

Aikataulu uuden Kela-korvausmallin kehittämiselle on tiukka. Parhaimpaan lopputulokseen päästäisiin, kun hoidon jatkuvuuteen perustuva malli rakennettaisiin 1990-luvun Kelan omalääkärimallin ja muiden Euroopan maiden omalääkärimallien parhaiden toimintaperiaatteiden mukaisesti. Lisäksi aiempien hallituskausien valinnanvapauskokeilujen malleja ja tuloksia tulisi hyödyntää. Ratkaistavina asioina on myös mm. yhdenvertaisuuden toteutuminen, ammatinharjoittajalääkärien rekisteröityminen ja kustannusten korvausmallit.

Uusi hoidon jatkuvuuteen perustuva Kela-korvausmalli ei saisi heikentää tiedonkulun jatkuvuutta. Parhaassa tapauksessa Kelan omalääkärikokeiluun osallistuvat omalääkäri–omahoitaja-työparit käyttäisivät hyvinvointialueen kanssa samaa potilastietojärjestelmää. Toinen vaihtoehto olisi, että nykyistä OmaKanta-alustaa kehitettäisiin laajemmin toimivaksi ja reaaliaikaisen tiedon jatkuvuuden ja siirtymisen edellytykset täyttäväksi. Tällä hetkellä OmaKantaan tallentuvat jo hoitotiedot ja lääkereseptit, mutta lisäksi tarvittaisiin tietoja muista toteutuneista tutkimuksista sekä toimivampi visualisointi ja käyttöliittymä.

Hoidon jatkuvuutta tukevat korvausmallit ja kustannukset

Sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kokonaisuudessa perusterveydenhuoltoon panostaminen ei ole suuri lisäkustannus yhteiskunnalle. Sen sijaan panostamalla nykyisin aliresursoituun perusterveydenhuoltoon voidaan hillitä erikoissairaanhoidon kustannuksia pidemmällä aikavälillä.

Nykyisen järjestelmän kehitysvaiheessa yksityissektorin merkitys on jo hyvin laaja perustason palvelutuotannossa. Arviomme mukaan esimerkiksi yleislääkärikäynnin kustannukset ovat samaa tasoa sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Julkisen sektorin läsnäkäynti maksaa 99 euroa ja etäkäynti 55 euroa. Yksityinen sektorin läsnäkäynti maksaa 20 minuutilta 90 euroa ja etäkäynti 56 euroa. Tällä hetkellä Kelan aineistoista löytyy perittyihin maksuihin perustuva kustannustieto. Julkisen sektorin yksikkökustannukset on arvioitu THL:n yksikkökustannusraportin perusteella.

Kansainvälisissä tutkimuksissa on havaittu, että suoritteisiin perustuvaa ja kiinteää kapitaatioon perustuvaa korvausjärjestelmää suositellaan useimmiten käytettävän omalääkärimalleissa rinnakkain. Kapitaatiokorvauksella tarkoitetaan kiinteää korvausta eli rahamäärää, joka omalääkäripalvelun tuottavalle yritykselle maksetaan sen omalääkärille listautunutta henkilöä kohden.

Korvauksen suuruuteen vaikuttavat asiakkaan ikä, sukupuoli, työssäkäynti ja hoidon tarve. Sekä Norjassa että Tanskassa kolmasosa korvauksista perustuu kapitaatioon ja kaksi kolmasosaa suoritepalkkioihin. Esimerkiksi Tanskassa puhelinkonsultaatiot lisääntyivät suoritepalkkion seurauksena. Suoritepalkkioilla on kannustettu myös tuottamaan ennaltaehkäiseviä palveluita.  Vuonna 2023 Tanskassa maksetaan omalääkärille kapitaatiokorvauksina 67,5 euroa vuodessa per listautunut potilas ja loput erillisinä suoritepalkkioina.

Kapitaatiokorvausta varten on jo tehty Suomessa kattava selvitys edellistä sote-uudistusta varten.

Hoidon jatkuvuuteen tähtääviä malleja tarvitaan rinnakkaisiin järjestelmiin

Suomalaisessa terveydenhuollossa rinnakkaisilla järjestelmillä ja monikanavarahoituksella on oma roolinsa, eikä äkkinäinen muutos ole käytännössä mahdollista. Kaikkien neljän rinnakkaisen järjestelmän (julkinen, yksityinen, työterveyshuolto, opiskeluterveydenhuolto (YTHS)) tulisi kuitenkin tähdätä mahdollisimman hyvään potilas-lääkäri- ja potilas-hoitajasuhteiden jatkuvuuteen.

Työterveyssopimusten sisällöistä ei ole julkista tietoa. Työnantajan työterveyshuollon kautta tarjoama sairaanhoito on todennäköisesti vähenemässä. Finanssivalvonnan tilastojen mukaan yritysten työntekijöille ottamien terveysvakuutusten määrä on kasvanut 85% viimeisen vuosikymmenen aikana. Sairauskulujen maksuun varautuminen ei kuulu työterveyshuoltoon. Työterveyshuollossa tarjottava omalääkärimallin kaltainen tarjonta voi heikentyä, jos työnantajien maksuhalukkuus vähenee. Jos näin tapahtuu, perusterveydenhuollon asiakkaina on tulevaisuudessa yhä useampi työikäinen. Hyvinvointialueella on lakisääteinen vastuu myös työikäisten terveyspalvelujen järjestämisestä. Työterveyshuoltojen kanssa tehtävää yhteistyötä ei vielä kuvata uusimmassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sote-arviointiraportissa.  

Aika voisi nyt olla kypsä laajassa yhteistyössä rakennettavalle uudelle hoidon jatkuvuuteen perustuvalle Kela-korvausmallille.

Kirjoittajat 

Riitta Luoto
ylilääkäri, Kelan tutkimus

Hennamari Mikkola
tutkimusprofessori, Kelan tutkimus

Timo Hujanen
erikoistutkija, Kelan tutkimus

Juha Auvinen
professori, Oulun yliopisto  

Janne Leinonen
johtava ylilääkäri, Kela

Juha Tuominen
professori

Janne Aaltonen
toiminnanjohtaja, Suomen Lääkäriliitto

Lähteet

Aromaa A, Linnala A, Maljanen T, Mattila K. Yksityislääkärit omalääkäreinä: raportti Kansaneläkelaitoksen omalääkärikokeilusta. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 39, 1998.

Croell K, Hetemaa T, Knape N, Leipälä J, Louet-Lehtoniemi T, Nieminen J, Ridanpää H, Suomela T, Syrjä V, Syrjänen T. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen Suomessa: Valtakunnallinen asiantuntija-arvio, syksy 2023. THL päätösten tueksi 42/2023.

Eskola P, Tuompo W, Riekki M, Timonen M, Auvinen J. Hoidon jatkuvuusmalli: Omalääkäri 2.0 selvityksen loppuraportti. Raportteja ja muistioita 2022:17.

Häkkinen U, Kortelainen M, Kotakorpi K, Haula T, Kapiainen S, Korajoki M, Mäklin S, Peltola M, Puroharju T. Kapitaatiokorvaukset sote- keskuksen suoran valinnan palveluissa. THL työpaperi 3/2019.

Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 2022 - THL

Leskelä R-L, Hovi H, Pennanen P, Nuutinen M, Pikkujämsä s, Mikkola H. Sote-keskuksen kapitaatiokorvauksen määrittely- mitä taustatekijöitä tulisi ottaa huomioon? Suomen Lääkärilehti 2018;73:1494-1501.

Raivio R. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa. Duodecim 2017;133:1563-9.