Kela-korvauksia ei kannata poistaa kertarysäyksellä

Hesari uutisoi (28.04.2016) näyttävästi siitä, kuinka Kela-korvaus melko varmasti loppuu soten myötä. Viimeistä naulaa Kela-korvauksen arkkuun ei kuitenkaan ole vielä lyöty.

Peruspalveluihin olisi tulossa valinnanvapausmalli, jonka toteutusta eri tahot pohtivat nyt kuumeisesti. Professori Mats Brommelsin vetämän työryhmän väliraportin(Avautuu uuteen välilehteen) perusteella voi päätellä, että sote-keskusmallit tuskin korvaisivat Kela-korvausjärjestelmää, vaan osa yksityisten palvelujen käyttäjistä jatkaisi niiden käyttöä kuten ennenkin ja maksaisi kaikki kulut omasta kukkarosta.

Kelan rekisteritietojen perusteella voi ennakoida, että tuleva yksityisten palvelujen käyttäjien joukko koostuisi pääosin suurten kaupunkien keski- ja hyvätuloisista ja erityisesti naisista. Kuinka paljon yksityisen palvelujen käyttäjistä tulevassa sotessa siirtyisi uuteen valinnanvapausmalliin, riippuu täysin siitä, mitä palveluita se tarjoaa.

1990-luvun lama vähensi yksityisten palvelujen käyttöä – ja nyt käyttö vähenee taas

Yksityinen sektori on viime aikoina kasvanut erityisesti tarjoamalla kunnille ostopalveluita ja ulkoistamisia, kun taas pääosin itse maksavien potilaiden palvelujen käyttö on vähentynyt suhteessa väestön kehitykseen. Myös työterveyshuollon kasvu on hiipumassa.

Erityisesti ikääntyneet eivät ole rynnineet käyttämään yksityisiä palveluita, vaikka eläkeläisten tulot ovat vakaat ja heistä yhä suurempi osa saa työeläkettä, minkä vuoksi eläkeläiset ovat vauraampia kuin aikaisemmat sukupolvet (kuvio 1).Uusi valinnanvapausmalli mahdollistaisi siis yksityiset palvelut useammille eläkeläisille, joilla on tähän asti ollut enemmän aikaa odottaa julkisiin palveluihin kuin lapsiperheillä ja työikäisillä.

Kuvio1. Kelan korvaamien yksityislääkärikäyntien kehitys 1986–2015, käyntiä sataa vastaavan ikäistä kohti.

Pitemmältä ajanjaksolta näemme, että eniten yksityissektorilla on vaihdellut lasten palvelujen käyttö (kuvio 1). 1990-luvun alussa yksityiset vakuutukset kallistuivat, ja myös samanaikainen taantuma vähensi lasten yksityisten palvelujen käyttöä. Se palautui 1980-luvun lopun tasolle vasta vuonna 2010, eikä kirinyt edes ohi, vaan alkoi vähentyä (Miettinen J. ym. 2013(Avautuu uuteen välilehteen)).

Onkin todennäköistä, että jos uusi valinnanvapausmalli parantaa julkisen avoterveydenhuollon palvelujen saatavuutta, niin osa lapsiperheistä palaa julkisiin palveluihin. Kiireisimmät jäisivät edelleen yksityissektorille – erityisesti ne, jotka arvostavat suoraan erikoislääkärille pääsyä.

Lapsiperheiden paluu julkiselle sektorille kustantaa veronmaksajille enemmän, mutta perheiden yhdenvertaisuuden kannalta kehitys olisi suotuisa. Viime vuosina yksityisten palvelujen osuus lasten lääkäripalveluissa on ollut jo niin suuri isommissa kaupungeissa, että se on jakanut kansaa kahtia (Järvelin ym. 2015). Hyvä- ja keskituloisten perheiden lapset ovat saaneet palveluja nopeammin ja tarpeettoman laadukkaasti verrattuna muihin.

Suurten kaupunkien asukkaat maksavat valinnanvapausmallin laskun

Kela-korvausten perusteella yksityisten terveyspalvelujen ja työterveyshuollon merkitys on suurin erityisesti suurissa kaupungeissa. Työterveyshuollon osuus suurten kaupunkien avoterveydenhuollon menoista on 30–40 prosenttia (Hujanen ja Mikkola 2013(Avautuu uuteen välilehteen); ks. myös Tutkimusblogi 20.2.2013). Kuinka moni työnantaja lopettaisi sairaanhoitopalvelujen tarjoamisen uudessa valinnanvapausmallissa? Kysymykseen tuskin saadaan luotettavaa vastausta, vaan se ilmenee ajan myötä.

Sen sijaan jos Kelan maksamaa kompensaatiota työnantajien rahoittamasta sairaanhoidosta alennetaan, suunta tulee olemaan selvä, ja muutosta julkisrahoitteiseen palveluun tai puhtaaseen vakuutusmalliin vauhditetaan. Työterveyshuoltoa nykyisin käyttävistä työntekijöistä osa siirtyy valinnanvapausmallin käyttäjiksi. Tämä tarkoittaa tulonsiirtoa valtiolta ja erityisesti suurten kaupunkien veronmaksajilta työnantajille.

Huolimatta Kela-korvausjärjestelmästä Finanssialan keskusliiton tilastojen(Avautuu uuteen välilehteen) perusteella erityisesti työnantajien työntekijöilleen ottamat sairauskuluvakuutukset ovat lähes kaksinkertaistuneet kuudessa vuodessa. Työntekijöiden eriarvoinen kohtelu terveyspalvelujen suhteen lisääntyisi. Toisaalta toimiva valinnanvapausmalli parantaisi niiden työikäisten palvelujen saatavuutta, joille työnantaja ei nyt tarjoa sairaanhoitopalveluja.

Kuvio 2. Kelan korvaamat yksityiset palvelut ja niiden kustannukset eräissä kaupungeissa 2015.

Kela-korvatuista yksityisistä terveyspalveluista suurin merkitys suurten kaupunkien taloudelle on yksityisillä hammaslääkäripalveluilla (kuvio 2). Esimerkiksi Helsingissä yksityisten hammashoitopalvelujen tuotannon arvo on noin 60 miljoonaa, ja siitä teoriassa asiakasmaksujen osuus olisi noin kolmannes.

Jos Helsinki kustantaisi asukkailleen myös yksityiset hammaslääkäripalvelut, se vaatisi kaupungin kassasta arviolta noin 40 miljoonan euron lisäpanostuksen. Vuoden 2015 tietojen perusteella Helsinki hyötyy kaupunkilaistensa Kelan korvaamien yksityisten palvelujen käytöstä yhteensä vähintään runsaat 120 miljoonaa euroa.

Tuottavuuden lisäys esimerkiksi sähköisten palvelujen avulla saa olla varsin mittava, ennen kuin valinnanvapausmallin potentiaaliset kustannusriskit saadaan katettua.

Jos uudessa sote-mallissa kenenkään verorasitus ei saa nousta, millä rahoituksella valtio ja erityisesti esimerkiksi pääkaupunkiseudun asukkaat kustantavat uuden valinnanvapausmallin laskun? Asiakasmaksuillako? Suuret asiakasmaksut eriarvoistavat väestöä ja ovat huono terveydenhuollon rahoituskeino verrattuna verotukseen. Pienituloisten asiakasmaksut eivät saa enää nousta.

Siirtymäajat ja valinnanvapausmallin kokeilut lienevät tarpeen

Kela-korvausten poistamiseen sisältyy muitakin kuin pelkästään palvelujärjestelmän toimivuuteen liittyviä riskejä. Ajan saatossa Kela-korvaus on todennäköisesti puskuroinut yksityisen vakuutusbisneksen laajentumista Suomessa. Toisin sanoen useammalle keski- ja hyvätuloiselle suomalaiselle myös julkisen sektorin tarjoamat palvelut edelleen kelpaavat ja niistä ollaan valmiita maksamaan veroa. Yksityisen sektorin rooli on selkeästi koettu enemmän täydentävänä, ja tämä on ollut myös STM:n virallinen linjaus (STM 2011(Avautuu uuteen välilehteen)).

Tosin avoterveydenhuollon lääkäripalvelujen saatavuusongelmat, joiden selättämiseksi keinoja ei ole nykyjärjestelmässä vielä nopealla aikataululla keksitty, ovat vauhdittaneet nk. lääkäriinpääsy-keskustelua, joka on ollut keskeisessä roolissa politiikkojen huulilla. Lääkärien koulutusmäärien lisääminen ehtii ehkä helpottaa ongelmaa jo ennen sote-uudistuksen voimaantuloa – merkkejä siitä on jo näkyvissä.

Kertarysäyksellä sairaanhoidon Kela-korvauksia ei kannata poistaa. Nyt niitä onkin leikattu vähitellen. Tämän vuoden alussa toteutettujen leikkausten vaikutuksia voidaan arvioida viimeistään ensi syksynä. Silloin saamme tietoa siitä, onko leikkauksilla ollut vaikutuksia yksityisten palvelujen käyttöön ja mahdollisesti julkisen palvelun jonotilanteeseen. Kela-korvausten leikkausten vaikutukset ovat olleet lyhyellä aikavälillä varsin pieniä.

Koko järjestelmän poistaminen olisikin isompi juttu. Esimerkiksi yksityissektorin palvelujen käytössä harmaa talous saattaisi tehdä pesänsä, kun Kela-korvausta varten tiettyä laskutusjärjestelmää ei tarvitsisi enää käyttää. Kelan rekisterien avulla on seurattu useita vuosikymmeniä yksityisten palvelujen kehitystä ja kustannuksia. Muista sote-palveluista ei vastaavia valtakunnallisia kustannus- ja hintatietoja vielä ole edes olemassa.

Voisiko maakunnan palvelusetelin yhdistää Kela-korvaukseen?

Ennen järjestelmän lakkauttamista olisi ehkä syytä kokeilla vielä, voitaisiinko kunnan ja sitten tulevassa järjestelmässä maakunnan palveluseteli yhdistää Kela-korvaukseen.

Esimerkiksi paljonpuhutussa kapitaatiomallissa Kelan ja kunnan yhdistetty seteli voisi olla 100–300 euron luokkaa tietyllä aikajänteellä per kansalainen riippuen hänen iästään ja sairastavuudesta. Laboratorio- ym. tutkimuksen ja hoidon potilas hakisi maakunnan yhtiöstä, esimerkiksi pääkaupunkiseudulla HUSlabista. Kokeilussa myös pienet ammatinharjoittajat ja lääkäri- ja hammaslääkärikeskukset pääsisivät mukaan tuottamaan erityisesti yleislääkäritasoista peruspalvelua ja hammashoidossa sekä perus- että ennaltaehkäiseviä palveluita.

Seteli voisi olla myös tulosidonnainen. Vanhusten palveluissa tulosidonnaista seteliä on jo testattu (Peiponen ja Mikkola 2010). Kaikki seteliä varten tarvittavat taustatiedot olisi jo nyt löydettävissä Kelan rekistereistä.

Lopuksi on syytä muistaa, että valtaosa väestöstä ei tarvitse massiivista sote-integraatiota ja täyden palvelun keskusta kaikissa elämän vaiheissa, vaan sote-integraatiosta hyötyvät erityisesti paljon palveluja käyttävät (Leskelä ym. 2016).

Hallinnollisesti kevyet, digitalisaatiota hyödyntävät palvelut ovat tarpeen suurelle osalle väestöstä. Ne ovat myös keino hallita soten kustannusriskejä edistämällä ennaltaehkäisyä ja potilaiden omatoimisuutta.

Kirjoittaja

Hennamari Mikkola
tutkimusprofessori, tieto- ja viestintäyksikön päällikkö
Kela

Lähteet

Järvelin J, ym., Hoitoon yksityiselle vai julkiselle sektorille? Alle 7-vuotiaiden lääkärissäkäynnit pääkaupunkiseudulla. Suomen Lääkärilehti 2015: 70:3199–20.

Peiponen A, Mikkola H. Palveluseteli lisää vanhusten asumisvaihtoehtoja ja säästää kustannuksia. Suomen Lääkärilehti 2010: 24:65:2205–2211.

Leskelä ym. Eri rahoituskanavien rooli oululaisten sosiaali- ja terveyspalveluissa. Suomen Lääkärilehti 2016: 71:809–15.

Hujanen T, Mikkola H. Työterveyshuollon palvelujen kustannusten alueelliset erot.(Avautuu uuteen välilehteen) Työpapereita 42/2013, Kelan tutkimusosasto, Helsinki 2013.

Miettinen J ym., Sairaanhoitovakuutuksen korvaamien yksityisten terveyspalvelujen käytön kehitys ja hintavertailu.(Avautuu uuteen välilehteen) Työpapereita 45/2013, Kelan tutkimusosasto, Helsinki 2013.