Kelan tietotarjotinSiirry sisältöön

Miksi työterveyshuolto on keskittynyt yksityisiin lääkärikeskuksiin? Työterveyshuollon sairaanhoito on kehittynyt Suomessa eri tavalla kuin verrokkimaissa

Timo Hujanen, Hennamari Mikkola, Riitta Luoto
Julkaistu 26.4.2023Päivitetty 23.5.2023

Suomalaisen työterveyshuollon kehitys sairausvakuutuksen muutosten myötä kiihtyi 1960-luvulla, kun työnantajat kiinnostuivat entistä enemmän työhön liittyvistä terveysriskeistä. Työterveyshuollon sairaanhoidon suuri kasvu alkoi 1990-luvun laman jälkeen, kun julkisella sektorilla vähennettiin koulutusta ja palveluita ja yritykset ulkoistivat toimintoja.

THL:n selvitys työterveyshuollon sairaanhoidosta herätti paljon julkista keskustelua ja jopa kiihkeitä tunteita monissa toimijoissa. Tämä on ymmärrettävää, koska aiheessa on monia näkökulmia.

Työterveyshuollon kehittyminen osana sairausvakuutusjärjestelmää on monelle keskusteluun osallistuvalle epäselvää. Käymme siksi tässä kirjoituksessa läpi suomalaisen työterveyshuoltojärjestelmän syntyä ja kehitystä nykytilaan.

Työterveyshuollon roolia osana terveyspalvelujen kokonaisuutta on tutkittu käytännössä vähän. Työterveyshuoltoa koskevia tietoja on Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusrekisterissä (Avohilmo), mutta potilaskohtaisten tietojen kattavuus on edelleen tavoitetta alhaisempi, eikä trendianalyysejä pysty tekemään.

Työterveyshuollon synty lähti kiinnostuksesta työn terveysriskeihin

Työlääketiedettä on tehty jo 1700-luvulta ja tehtaanlääkäritoiminta yleistyi 1800-luvulla. Suomalaisen nykymuotoisen työterveyshuollon syntyyn vaikutti 1950-luvulta alkaen kasvanut kiinnostus työhön liittyviin terveysriskeihin. Sairausvakuutuksen ja työterveyshuollon kehitysvaiheita 1960-luvulta lähtien on kuvattu laajasti mm. Yrjö Mattilan väitöskirjassa.

Suomessa sairaanhoito hyväksyttiin osaksi korvattavaa työterveyshuoltoa 1960–70-luvuilla. Se oli periaatteellinen kannanotto: pelkkä ehkäisevä toiminta ei ollut riittävää työntekijöiden suojaamiseksi, vaan tarvittiin myös korjaavia hoitotoimenpiteitä.

Muissa maissa työterveyshuolto oli ja on edelleen osa työsuojelua eikä työterveysjärjestelmän kautta yleisesti tarjota sairaanhoidon palveluita samalla tapaa kuin niitä Suomessa tarjotaan. Jos sairaanhoidon palveluita ylipäänsä tarjotaan työnantajan toimesta, ne on järjestetty pääosin työnantajien ja/tai yksilöiden itsensä ottamien vakuutusten kautta.

Työterveyshuollon sairaanhoidolla saattaa olla merkittävä rooli miesten terveyden paranemisessa. Työterveyshuollon sairaanhoito madaltaa hoitoon hakeutumisen kynnystä ja on tätä kautta saattanut edistää erityisesti hitaasti hoitoon hakeutuvien miesten terveyttä. Työntekijämiehet käyttävät edelleen vähemmän työterveyspalveluja kuin naiset, vaikka palveluita olisi tarjolla. Esimerkiksi Oulussa 2013–2018 miehiä oli työterveyspalvelujen piirissä enemmän kuin naisia.

Työterveyshuollon sairaanhoito alkoi kasvaa voimakkaasti 1990-luvun lopun taloudellisen nousukauden seurauksena

Työterveyshuollon sairaanhoidon kasvu ajoittuu 1990-alun laman jälkimaininkeihin, jolloin kuntien valtionosuusuudistus pääsi vauhtiin. Uudistus toi sairaanhoidon järjestämis- ja rahoitusvastuun kunnille, ja aiempi rahoitusmekanismi muuttui täysin. Aiemmin kunnat saivat rahoitusta valtiolta virkojen perustamista varten. Järjestelmä oli luotu tukemaan hyvinvointivaltion rakennusvaihetta.

Vuoden 1993 uusi rahoitusjärjestelmä oli monella tapaa epäedullinen terveyskeskuksille, sillä ne kilpailivat kuntien budjetista muiden kuntien peruspalvelujen kuten koulutuksen ja kulttuuripalveluiden kanssa. Lisäksi erikoissairaanhoito onnistui nielemään leijonanosan kuntien rahoituksesta.

Kuvaaja: työterveyshuollon kustannukset 1965–2020, vuoden 2020 kiintein hinnoin. Kuvasta näkee, että työterveyshuolto kasvoi nopeasti laman ja kuntien valtionosuusuudistuksen jälkeen.
Perusterveydenhuollon heikentymiseen vaikutti rahoituksen vähenemisen lisäksi myös lääkärikoulutuksen väheneminen 1990-luvun laman myötä.  Se oli lyhytnäköistä. Laman jälkeen Suomeen tuli voimakas nousukausi, joka kyllä paransi myös kuntien taloudellista asemaa, mutta samalla kilpailu työvoimasta houkutti kasvavia yrityksiä panostamaan työsuhde-etuihin kuten työterveyshuoltoon.

Kunnat vähensivät vuosi vuodelta työterveyshuollon palvelujen tarjontaa, vaikka sillä olisi voinut ylläpitää esimerkiksi laajempaa lääkäripoolia lähietäisyydellä. Yritykset puolestaan ulkoistivat monia erilaisia ydinosaamisalueen ulkopuolisia toimintoja, niiden lomassa terveyspalveluita, joita yritykset olivat aikaisemmin järjestäneet itse. Työterveyshuollon palvelutuotanto onkin siirtynyt vähitellen 2000-luvun alusta lähtien lähes kokonaan yksityisille terveysyrityksille.

Kuntien terveyskeskukset eivät pysyneet kehityksessä mukana

Jo 2000-luvun alussa terveyskeskukset alkoivat kärsiä kroonisesta lääkäripulasta. Tämän seurauksena syntyivät niin kutsutut keikkalääkäriringit ja vuokralääkäriyritystoimintaa, joka laajeni myöhemmin myös terveysasemien kokonaisulkoistuksiin.

Julkisuudessa terveyskeskustoiminnasta annettiin yhä synkempi kuva, ja terveyskeskuksia kutsuttiin jopa suolakaivoksiksi. Lääkärit menivät mieluimmin töihin sairaaloihin ja yksityiselle sektorille.

Kunnallisessa järjestelmässä yksiköitä yhdistyi kuntaliitosten ja perusterveydenhuollon rakennemuutoksen seurauksena 2000-luvun ensimmäisellä vuosikymmenellä. Tämä kehitys on näkynyt myös henkilöstössä lääkärien toimien lisääntymisenä erityisesti työterveyshuollossa. Yksityiset lääkärikeskukset ovat kehittäneet palveluita ja saaneet lisättyä sekä asiakkaita että työvoimaa. Nopea ja sujuva hoitoon pääsy tutkimuspaketteineen on pitänyt asiakkaat tyytyväisinä.

Valtio on vuodesta 2005 lähtien tukenut taloudellisesti erillislainsäädännöllä työterveyshuollon erikoislääkärikoulutusta yliopistoille ja Työterveyslaitokselle. Koulutukseen investointi on ollut vaikuttavaa ja pitkäkestoista. Rahoituksen avulla rakennettu työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen virtuaaliyliopisto on lisännyt merkittävästi nuorten lääkäreiden kiinnostusta työterveysalaa.

Erikoissairaanhoidon kustannusten kasvu on syönyt perusterveydenhuollon resursseja

Tilastot kertovat karua kieltä siitä, että perusterveydenhuollon resurssit eivät ole kasvaneet samaa tahtia kuin muut terveydenhuoltomenot. Erityisesti erikoissairaanhoidon avohoidon kustannukset ovat kasvaneet voimakkaasti. Tähän on syynä pääosin se, että vuodeosastohoito on korvautunut avohoidolla.

Toisaalta ei voi välttyä ajatukselta, että juuri erikoissairaanhoito on vienyt resursseja kuntien perusterveydenhuollolta. Työnantajien kustantamat työterveyshuollon kustannukset ovat kasvaneet nopeammin verrattuna perusterveydenhuollon avohoitoon ja sitä kautta paikannut kuntien perusterveydenhuoltoa työikäisten osalta.

Kuvaaja: Erikoissairaanhoidon avohoidon, perusterveydenhuollon avosairaanhoidon, avohoidon reseptilääkkeiden (sv) ja työterveyshuollon kokonaiskustannukset 1995–2020, vuoden 2020 hinnoin. Kuvasta näkee, että perusterveydenhuollon resurssit eivät ole pysyneet muiden palveluiden kehityksessä mukana.
Monikanavaisen rahoitusjärjestelmän merkitys on kuitenkin alueellisesti hyvin erilainen, riippuen alueiden väestö- ja elinkeinorakenteesta. Työterveyshuollon osuus avoterveydenhuollon kokonaisuudesta on vaihdellut 10:stä yli 40 prosenttiin alueellisessa avoterveydenhuollon kokonaisuudessa.

Kustannustrendien vertailu on haastavaa, koska esimerkiksi perusterveydenhuollon tutkimus- ja hoitokustannuksia ei ole eritelty. Työterveyshuollon trendissä pitää huomioida se, että THL:n tiedoissa on sairaanhoidon lisäksi myös ehkäisevä varsinainen työterveyshuolto, joten sairaanhoidon osuus on trendistä 52–63 % eli käyvin hinnoin vuosittain 340–460 miljoonaa euroa.

Suuret lääkärikeskusketjut dominoivat 2000-luvun markkinoita

Lääkärikeskukset ovat nykyisin selvästi merkittävin työterveyspalve­lujen tuottaja. Vuonna 2020 lääkärikeskukset tarjosivat työterveyshuoltopal­velut 1,7 miljoonalle henkilölle eli 86 %:lle työterveyshuollon piiriin kuuluvista. Työnantajan omia työterveysasemia on ulkoistettu, lääkärikeskusketjut ovat ostaneet pieniä lääkäriasemia ja työnantajien yhteisten yksiköiden määrä vähentynyt.

Työterveyshuollon järjestäminen ostopalveluina on kasvanut nopeasti, sillä vielä vuonna 2010 ostopalveluita käytti vain 22 % kuntaorganisaatioista. Yleisimmät syyt ostopalveluiden valintaan liittyvät laatuun, talouteen ja rekrytointiongelmiin. Kun kunnat velvoitettiin kilpailuttamaan työterveyshuoltonsa, niiden omat palvelut eivät pärjänneet ostopalveluille.

Kunnat yrittivät kyllä sinnitellä parhaansa mukaan. Ne muun muassa muuttivat pakon edessä työvoimarakennetta niin, että nykyisin hoitajakäynneillä on erittäin suuri merkitys perusterveydenhuollossa verrattuna muiden maiden järjestelmiin.

Toisaalta lääkäreille on myös siirretty entisiä avustajien tehtäviä kuten raportointia. Tietojärjestelmien ongelmista on puhuttu paljon eivätkä ne edelleenkään ole ratkenneet – lääkäreiden aikaa kuluu niihin liiankin paljon.

Suomalainen järjestelmä saattaisi olla tehokkuudessaan maailman kärkiluokkaa, jos omalle lääkärille pääsy toimisi ja hoitoon pääsy olisi nykyistä nopeampaa.

Jatkamme työterveyshuollon tarkastelua seuraavassa tutkimusblogikirjoituksessamme, jossa siirrämme katseen menneisyydestä tulevaan.

Kirjoitusta on muokattu 26.4.2023: tarkennettu työterveyshuollon aikaisinta historiaa, lisätty tietoa yritysten ulkoistuksista osasyynä yksityisten terveysyritysten kasvuun työterveysalalla sekä korjattu vuosiluku, jolloin valtio alkoi taloudellisesti tukea erillislainsäädännöllä työterveyshuollon erikoislääkärikoulutusta. Tarkennettu, että sairaanhoito hyväksyttiin osaksi korvattavaa työterveyshuoltoa 60-70-luvuilla ja että työnantajien rahoittamat työterveyshuollon kustannukset ovat kasvaneet perusterveydenhuoltoa nopeammin sekä työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen vaikutuksia. Kiitämme tutkijakollegoita tarkennuksista!

Kirjoittajat

Hennamari Mikkola
tutkimusprofessori, Kela
hennamari.mikkola@kela.fi
Twitter: @mikkolahm

Riitta Luoto
Ylilääkäri, Kela
riitta.luoto@kela.fi
Twitter: @LuotoRiitta

Timo Hujanen
erikoistutkija, Kela
timo.hujanen@kela.fi
Twitter: @thhujanen

Lähteitä ja lisätietoa

Jaa tämä artikkeli

Jaa sivu Twitteriin Jaa sivu Facebookiin Jaa sivu LinkedIniin