Valinnanvapautta rakastetaan – voitontavoittelua vihataan

Terveyspalvelujen kilpailun edistäminen puhuttaa muuallakin kuin Suomessa.

Valinnanvapautta, kilpailua, laatua sekä kannusteita käsiteltiin heinäkuussa 2016 Hampurin terveystaloustieteen Euroopan kokouksessa useassa sessiossa. Competitive Policy in the health sector in five European countries -sessioon oli kerätty uusimmat kuulumiset kilpailupolitiikan osalta Hollannista, Saksasta, Norjasta, Portugalista ja Ranskasta. Session puheenjohtajana toimi Professori Luigi Siciliani, joka vieraili Kelassakin toukokuisessa valinnanvapausseminaarissa.

Hollannissa ei juuri kilpailua

Hollannin väestöstä 98 prosenttia on listautunut yleislääkärin (GP) vastaanotolle, ja noin 60 prosenttia heistä oli käynyt samalla lääkärillä kymmenen vuoden ajan. Vaikka järjestelmä periaatteessa nojaa hinnalla ja laadulla kilpailuun, yleislääkäreiden osalta kilpailua ei pitkistä hoitosuhteista johtuen juuri ole.

Samaan tapaan kuin Tanskassa ja Norjassa on GP-järjestelmällä Hollannissa väestön vankka tuki. Siten myös lääkäreillä on järjestelmässä erittäin vahva asema. Hollannissa GP:t ovat myös laajasti järjestäytyneet ja osin erikoistuneet. Tämä kehitys on saattanut nostaa hintoja.

Kilpailun lisäämiseksi Hollannissa otettiin vuonna 2015 käyttöön uusi maksujärjestelmä, joka jakautuu säänneltyyn kapitaatioon eli asukaslukuperusteiseen maksuun ja suoritteisiin liittyvään osuuteen (80 %) ja neuvoteltaviin kokonaisuuksiin (mm. kroonisiin sairauksiin liittyvään osuuteen (15 %) ja Pay for performance -järjestelmään (5 %).

Saksa: sopimukset parantaneet laatua

GP toimii Hollannissa portinvartijana, kun taas Saksassa virallista portinvartijan roolia ei ole. Saksassa hinnoista sovitaan paikallisen lääkäreiden yhdistyksen kanssa. Maksu perustuu riskit huomioivaan kapitaatioon.

Erilaisten sopimusten teko leimaa vahvasti Saksan järjestelmää, ja siellä on otettu käyttöön mm. ICC- (Integrated Care Contracts) ja portinvartijasopimukset (Gatekeeping Contracts), joiden toivotaan tuovan yhtenäisiä toimintatapoja ja koordinaatiota muuten kohtalaisen hajanaiseen järjestelmään. Potilaiden osallistuminen sopimusjärjestelyihin on vapaaehtoista.

Tutkimusta sopimusjärjestelmistä on vielä kohtalaisen vähän, mutta näyttää siltä, että neuvotteluun perustuvat sopimukset ovat tehostaneet toimintaa ja tuottaneet parempaa laatua ainakin joillakin alueilla. Toisaalta esimerkiksi kustannusvaikuttavuudesta ei vielä ole lainkaan tutkimustietoa.

Portugali paheksuu voitontavoittelua

Professori Pedro Pita Barrioksen mukaan: ”Portugalilaiset rakastavat valinnanvapautta, mutta vihaavat terveysyritysten voitontavoittelua. ”Väestö suhtautuu hyvin epäluuloisesti kilpailuun ja karsastaa ajatusta, että tuottajat pyrkivät tavoittelemaan toiminnallaan voittoa.

Portugalissa terveyspalveluita tuottavat yksiköt kilpailevan asiakkaista laadulla. Toisaalta maassa on pohdittu myös palvelujen kilpailuttamista, jolloin hinta olisi kilpailutuksen yksi kriteeri. Professori Pita Barroksen mukaan keskitetyllä palveluiden hankinnalla voitaisiin pyrkiä lisäämään kilpailua tuottajien kesken, mutta tutkimustietoa tarvitaan vielä lisää.

Portugalissa yksityiset tuottajat pyrkivät mielellään järjestäytymään ja siten saamaan etua neuvotteluihin (ja välttämään kilpailua). Toisaalta näissä palveluissa hinta on laadun lisäksi yksi asiakkaiden valinnan kriteeri, ja hintaa on käytetty myös tuottajien maineen rakentamisessa. Esimerkiksi hammashoidossa kerrottiin olevan kilpailua, ja yksityiset yritykset tuottavat peräti 95 prosenttia palveluista.

Norja: valtiolla vahva järjestämisvastuu

Norjassa valtion vahva järjestämisvastuu antaa vahvan leiman kilpailupolitiikkaan. Järjestelmästä johtuen kilpailupolitiikan merkitys on ollut Norjassa huomattavasti vähäisempi kuin muissa sessioissa esiintyneissä maissa. Esimerkiksi hintakilpailun merkitys on vähäinen, kysyntä on vahvasti hintajoustamatonta sekä järjestelmä on vahvasti reguloitu.

Norja käytti ruhtinaalliset 6 700 euroa per asukas terveydenhuoltoon vuonna 2015, kun meillä esim. vuonna 2014 asukasta kohden käytettiin 3 576 euroa (THL(Avautuu uuteen välilehteen)).

Tuottajien välistä kilpailua (erityisesti erikoissairaanhoidon osalta) on Norjassa pyritty lisäämään erilaisilla reformeilla. Vuonna 1997 kiinteät budjetit korvattiin kiinteiden ja DRG-perusteisten maksujen yhdistelmällä, ja maksut perustuivat toimijoiden aktiivisuuteen (activity based funding).

Vuodesta 2001 lähtien asiakkaat ovat voineet valita itselleen joko yksityisen tai julkisen erikoissairaanhoitoa tarjoavan hoitopaikan ja vuonna 2002 maakuntien (counties) omistamat sairaalat siirtyivät valtion omistukseen ja julkiset sairaalat yhtiöitettiin. Vuonna 2015 valinnanvapautta laajennettiin entisestään, ja pyrkimyksenä oli lyhentää erityisesti kiireettömän hoidon jonoja.

Norjassa myös perusterveydenhuollossa asiakkailla on ollut vuodesta 2011 lähtien mahdollisuus listautua haluamalleen yleislääkärille (GP). Yleislääkäreiden palkkio perustuu kapitaatioon ja suoritteisiin (fee-for-service).

Norjassa on havaittu, että kilpailu on lisääntynyt, mutta toisaalta se on heikentänyt lääkäreiden portinvartijan roolia. Havaintojen mukaan asiakkaat listautuvat mielellään sellaisten lääkäreiden asiakkaiksi, jotka myöntävät helpommin sairauslomia ja tekevät lähetteitä.

Ranskassa kilpaillaan laadulla

Ranskassa terveyspalveluista maksettavat korvaukset ovat säänneltyjä, ja julkiset sekä yksityiset tuottajat kilpailevat asiakkaista laadulla. Yksityiset tuottajat hoitavat noin 60 prosenttia sairaalahoitoa tarvitsevista asiakkaista.

Havaintojen mukaan Ranskassa kilpailu on nostanut sairaaloiden laatua, ja erityisesti julkiset sairaalat reagoivat yksityisten sairaaloiden tuottamaan laatuun. Toisaalta asiakkaat hakeutuvat yhä kauempaa valitsemaansa hoitopaikkaan, eli laadulla vaikuttaa olevan vaikutusta asiakkaiden valintoihin.

Vuodesta 2016 lähtien Ranskassa julkiset sairaalat ovat voineet tehdä yhteistyötä keskenään. Näin julkiset sairaalat todennäköisesti kilpailevat jatkossa yksityisten sairaaloiden kanssa, mutta eivät keskenään.

Toisaalta vuodesta 1995 monia (erityisesti yksityisiä) pieniä ja keskisuuria sairaaloita on Ranskassa myös yhdistynyt (mergers), mikä osaltaan vähentää kilpailua näiden toimijoiden välillä.

Valinnanvapaus vaikuttaa

Brittiläiset ovat selvästi menetelmiltään edelläkävijöitä kilpailututkimuksessa. He ovat kehittäneet mitä hienoimpia ekonometrisiä mallinnuksia esimerkiksi markkinarakenteen ja sen vaikutusten analysoimiseksi. Eri toimenpiteisiin liittyvä kuolleisuus näyttää olevan edelleen laadun mittaamisen lähtökohta tutkittaessa sairaalamarkkinoita, joista kilpailututkimusta on muutenkin eniten.

Aikaisemmat tulokset potilaan valintaan vaikuttavista tekijöistä vahvistuivat entisestään. Valintaa tekevät kaupunkilaiset ja nuoret, mutta kaikkineen etäisyys palveluista on ratkaisevin tekijä.

Valinnan läsnäolon todettiin kuitenkin eri keskusteluissa vaikuttavan yrityksen käyttäytymiseen. Eri maanosien tutkimuksissa tuotiin voimakkaasti esille se, että pelkästään netti-informaatio palveluista ja vertailuista asiakkaalle ei riitä. Järjestelmän pitää olla sellainen, että asiakkaat löytävät helposti tarvitsemansa tiedon ja ymmärtävät, mitä se tarkoittaa.

Herkkupalana amerikkalainen tutkija toi esille, että esimerkiksi entinen presidentti Bill Clinton oli valinnut ohitusleikkaukseensa vasta alueen yhdeksänneksi parhaimman sairaalaan (mittarina oli kuolleisuus).

Toisaalta laatutietoa voidaan myös manipuloida siten, että sairaala valitsee tavalla tai toisella sellaisia potilaita, joiden hoidon lopputulos on todennäköisesti onnistunut. Se nostaa aikanaan sairaalan laatupisteitä, ilman että sairaala olisi tehnyt varsinaisia laatuinvestointeja.

Yksittäisen lääkärin toiminta on hankala laatukriteeri

Yksittäisten lääkäreiden tuottamien palvelujen rankkaus ja arviointi oli myös useissa keskusteluissa mukana. Selvää on, että yksittäisen lääkärin toimintaa ei voida käyttää laadun mittarina, sillä satunnaisuus ja toimenpiteiden vähäinen määrä johtaa epäluotettaviin arviointeihin ja saattaa johtaa ikäviin yksittäistä ammattilaista leimaaviin tilanteisiin.

Lääkäreiden kannusteita oli tutkittu myös Venäjällä, jossa vuonna 2012 oli päätetty nostaa terveydenhuollon asiantuntijoiden, muiden muassa lääkäreiden, palkkaa 200 prosenttia.

Tehostiko tämä lääkäreiden toimintaa? Moskovalaisen professorin Sergey Shishkinin esittelemä tutkimus osoitti, että työtunnit eivät lisääntyneet, vaan lääkärit kokivat, että korotus oli jälkikäteiskorvaus aikaisemmin maksetusta huonosta palkasta. Aikaisemmin oli hyvin yleistä, että potilaat maksoivat nk. tiskin alta lääkäreille ekstrapalkkioita hyvin tehdystä työstä, jolloin laadun ja palkkion yhteys oli hyvin konkreettinen.

Lääkärit kokivat vanhan systeemin paremmaksi ja kannustavammaksi, eivätkä ilmeisesti halunneet valtion kontrollin lisääntyvän, vaikka palkkaa nostettiinkin uudessa systeemissä.

Suomessa lääkkeiden viitehintajärjestelmä laskenut kustannuksia

Kelan tutkimuksia esiteltiin kokouksessa kahdessa eri sessiossa. Tutkija Piia Pekola esitteli tutkimusta, joka selvitti kilpailun vaikutusta hintaan ja laatuun Kelan järjestämissä vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiapalveluissa. Tutkimus kohdistui Kelan kilpailuttamiin palveluihin, joissa myös toteutuu valinnanvapaus: kilpailutuksen jälkeen asiakkaat valitsevat itselleen sopivimman tuottajan omalta alueeltaan.

Tutkimus osoitti, että kilpailu laskee hiukan laatua ja toisaalta kilpailu ei vaikuta lainkaan hintoihin.

Kelan johtavan tutkijan Timo Maljasen esittelemä tutkimus tarkasteli viitehintajärjestelmän vaikutuksia lääkekustannuksiin. Alustavien laskelmien mukaan lääkekustannukset olivat Suomessa vuonna 2015 viitehintajärjestelmän seurauksena noin 560 miljoonaa euroa pienemmät kuin ne olisivat olleet ilman viitehintajärjestelmää.

Tutkimuksessa tarkasteltiin yksityiskohtaisemmin viiden myydyimmän viitehintajärjestelmään kuuluvan lääkeaineen potilaskohtaisten kustannusten kehitystä. Nämä kustannukset olivat viidessä vuodessa laskeneet 30–86 prosenttia siitä, mitä ne olivat ennen näiden lääkeaineiden siirtymistä viitehintajärjestelmään.

Koolla 800 tieteentekijää 56 maasta

Terveystaloustieteen Euroopan kokous (EuHEA Conference 2016) järjestettiin Hampurissa heinäkuussa. Hampurin tihkusateeseen oli kokoontunut 800 tieteentekijää 56 maasta. Osallistujia oli myös Atlantin takaa ja Norsunluunrannikkoa myöten.

Kokouspaikkana oli Hampurin yliopisto, jossa tällä kertaa esiteltiin 537 tutkimusta. Hampurin terveystaloustieteen keskus (Hamburg Centre for Health Economics) on perustettu 2010, ja se on yksi neljästä alan tutkimuskeskuksesta Saksassa. Siellä on 60 terveystaloustieteen tutkijaa.

Saksassa alan tutkimukseen on investoitu reippaasti viime vuosina, kuten myös Britanniassa. Suomessa vastaavia investointeja alan tutkimukseen ei ole ollut vielä näkyvissä.

Kirjoittajat

Hennamari Mikkola
tutkimusprofessori, tieto- ja viestintäyksikön päällikkö
Kela

Piia Pekola
tutkija
Kela

etunimi.sukunimi@kela.fi