Vähensikö kirjeessä saatu palaute opioidien määräämistä?

Kela lähetti keväällä 2017 ensimmäistä kertaa korjaavaa palautetta lääkäreille, jotka olivat aloittaneet uuden potilaan lääkehoidon liian suurella pakkauksella opioidia. Miten kirje muutti lääkärien toimintaa?

Vaikka lääkettä tulisi aina määrätä harkiten, voi lääkkeiden määräämisessä olla ongelmia. Pitkäaikaisessa lääkehoidossa ongelmia on sitä enemmän, mitä enemmän lääkkeitä potilaalla on käytössä ja mitä vanhempi tämä on. Joskus ongelmia voi ilmetä jo silloin, kun uutta lääkettä määrätään potilaalle ensimmäistä kertaa.

Potilaan ensimmäisen reseptin järkevyyden varmistaminen voi ehkäistä ongelmia jatkossa. Erityisesti ensimmäisen opioidireseptin koon on havaittu olevan yhteydessä jatkuvaan opioidien käyttöön. Kansainvälisten tutkimusten mukaan reseptiopioidien saatavuus on yksi vaikuttava tekijä yliannostuskuolemien taustalla. Uusien potilaiden käytettävissä olevien lääkkeiden määrän vähentäminen voi olla yksi mahdollinen tapa välttää opioidien aiheuttamia terveyshaittoja sekä niihin liittyviä kustannuksia.

Kelan lääkemääräyspalautteen tarkoitus on tavoittaa ja vaikuttaa

Kelan lääkemääräyspalaute lähetettiin lääkäreille ensimmäistä kertaa henkilökohtaisena kirjeenä vuonna 1997. Vuosien varrella lääkemääräyspalautetta on muutettu, ja vuonna 2016 se siirtyi kokonaan internetiin. Kävi niin, että palaute hukkui jonnekin informaatiotulvaan, ja Suomen yli 27 000:sta lääkkeitä määräävästä lääkäristä vain viitisen sataa kävi katsomassa internet-pohjaista palautetta.

Heräsi toisaalta kysymys lääkemääräyspalautteen vaikuttavuudesta ja toisaalta tavoitettavuudesta. Vuonna 2017 päätettiin kokeilla uusvanhaa menetelmää: lähettää lääkäreille jälleen henkilökohtaisia kirjeitä, tällä kertaa hieman uudella twistillä. Kirje kohdennettiin ongelmalliseksi tiedettyyn lääkkeenmääräämiseen, lääkäreille, jotka olivat aloittaneet opioidilääkehoidon parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmisteella uudelle potilaalle vähintään sadan tabletin pakkauksella.

Parasetamoli-kodeiini on mieto opioidi, jota tulisi käyttää ensisijaisesti akuutin kivun hoitoon. Pienten kirurgisten toimenpiteiden tai vammojen hoidossa kipulääkettä tarvitaan yleensä 1-3 vuorokauden ajan, ja kipu hoituu useimmiten tulehduskipulääkkeellä.

Lääkäreitä ohjeistettiin professori Eija Kalson kirjoittamassa informaatiokirjeessä, että 10-30 tabletin pakkaus parasetamoli-kodeiinia riittää akuutissa kivussa.

Lääkärien autonomia lääkkeenmääräämisessä on suuri, eikä siihen noin vain haluta puututtavan. Lääkkeenmääräämistä ohjaavat hoitosuositukset sekä jossain määrin myös lääkekorvausjärjestelmä. Suomessa suoria, lääkkeenmääräämisen muutoksiin tähtääviä ohjaustoimia on käytetty vähän.

Aiemmasta tutkimuksesta tiedetään, että lääkäreiden lääkemääräyskäytäntöihin on vaikea vaikuttaa. Pelkkä kirjallinen ohjeiden lähettely ei muuta määräyskäytäntöjä juuri lainkaan. Sen sijaan lääkärin omaan tekemiseen kohdennettu palaute saattaa jo vaikuttaakin.

Myös kysymys kustannusvaikuttavuudesta herää: esimerkiksi henkilökohtaiset koulutusinterventiot voivat olla työläitä ja hintavia toteuttaa.

Kelan lähettämä kirje on suhteellisen edullinen ja kohtuullisella vaivalla toteutettavissa oleva tapa vaikuttaa lääkkeiden määräämiseen. Mutta voiko sillä olla vaikutusta suomalaisiin lääkäreihin?

Parasetamoli-kodeiinikirje lähti 4 549 lääkärille ja hammaslääkärille toukokuussa 2017.

Miten palaute vaikutti määräämiseen?

Kelan lääkäreille lähettämä henkilökohtainen lääkemääräyspalaute vähensi parasetamoli-kodeiinin määräämistä uusille potilaille.

Keskimääräinen pakkauskoko pieneni 12,5 prosenttia (Kuvio 1). Suurten, yli 100 tabletin pakkausten, ostamisen todennäköisyys väheni 6 prosenttiyksikköä, mikä tarkoittaa 37,5 prosentin vähenemistä verrattuna ennen kirjeen lähettämistä havaittuun keskiarvoon (Kuvio 2).

Kuvio 1. Parasetamoli-kodeiinin keskimääräinen ostokoko kuukausittain lääkemääräyspalautteen saajien potilaille ja muille.

Kuvio 2. Todennäköisyys ostaa suuri, yli 100 tabletin pakkaus parasetamoli-kodeiinia.

Havaitut vaikutukset olivat suurempia sellaisten lääkärien joukossa, jotka olivat määränneet suuria pakkauksia toistuvasti.

Parasetamoli-kodeiinin ohella tarkasteltiin toisen miedon opioidin, tramadolin, sekä vahvojen opioidien määräämistä. Vastaavia vaikutuksia ei havaittu tarkasteltaessa muita opioideja.

Kirjeen saaneilla lääkäreillä kirjeen vaikutus määräämiseen säilyi ainakin vuoden ajan kirjeen lähettämisestä, eikä osoittanut vähenemisen merkkejä.

Siitä, että potilas olisi saanut toisen reseptin aikaisemmin tai toinen resepti olisi ollut keskimäärin suurempi kuin aikaisemmin, ei löytynyt todisteita. Aiempaa pienempi opioidiresepti näytti siis riittävän potilaiden tarpeisiin.

Uudenlaista palautetta 2020

Keväällä 2020 Kelan kohdennettu lääkemääräyspalaute otti jälleen uuden askeleen: palaute kohdennettiin tällä kertaa lääkäreille, jotka olivat määränneet lääkettä hyvällä ja toivottavalla tavalla. Kela kiitti palautteessa lääkäreitä, jotka olivat määränneet lääkekustannuksia säästävää biosimilaaria eli biologisen lääkehoidon rinnakkaislääkettä.

Nähtäväksi jää, vaikuttaako positiivinen palaute lääkkeiden määräämiseen vielä paremmin kuin korjaava palaute.

Näin tutkimus tehtiin:

Tutkimuksen aineistona tutkimuksessa käytettiin Kelan reseptirekisterin tietoja uusien (ei ostoja kolmen edellisen vuoden aikana) potilaiden tekemistä parasetamoli-kodeiini-, tramadoli- ja oksikodoniostoista vuosilta 2013-2018. Tutkimuksessa verrataan kirjeen saaneiden lääkäreiden määräämiä lääkeostoja muiden kyseisiä lääkkeitä samaan aikaan määränneiden lääkäreiden potilaiden lääkeostoihin. Vertailemalla ryhmiä lääkemääräyspalautteen lähettämistä ennen ja tämän jälkeen on mahdollista arvioida kirjeen vaikutuksia.

Koko tutkimuksen voi lukea täältä: Impact of a physician-targeted letter on opioid prescribing.

Iiro Ahomäki
Jatko-opiskelija, Jyväskylän yliopiston kauppakorkeakoulu

Visa Pitkänen
Tutkija, Kela
Twitter: @visapitkanen

Leena Saastamoinen
Tutkimuspäällikkö, Kela
Twitter: @LKSaastamoinen(Avautuu uuteen välilehteen)

Aarni Soppi
Tutkija, Kela
Twitter: @AarniSoppi

Sähköpostiosoitteet: etunimi.sukunimi@kela.fi