Kela-korvausten pienentyminen näkyy erityisesti pienituloisten korvauksissa – onko sairaanhoitovakuutusjärjestelmä reilu?

Kokonaisuutena sairaanhoitovakuutuksen korvaukset jakautuvat tasaisesti suuri- ja pienituloisille, koska lääkekorvaukset muodostavat suurimman osan korvauksista. Korvauksista on kuitenkin tullut osin entistä keskittyneempiä: suurituloiset käyttävät yhä suuremman osan korvauksista yksityisiin lääkäripalveluihin, kun taas pienituloiset käyttävät enemmän matkakorvauksia.

Yli 50 vuotta käytössä ollut sairausvakuutus koostuu sairaanhoito- ja työtulovakuutuksesta. Erityisesti sairaanhoitovakuutus ja sen Kela-korvaukset ovat herättäneet julkista keskustelua. STM:n asettama parlamentaarinen työryhmä linjasi viime viikolla, että Kela-korvauksia maksetaan jatkossakin ainakin siihen saakka, kun hyvinvointialueet ovat saaneet toimintansa käyntiin.

Teimme karkean analyysin siitä, miten korvausten jakautuminen pieni- ja suurituloisille kotitalouksille on kehittynyt vuosina 1990–2018. Tarkastelemme erityisesti yksityisiin lääkärinpalkkioihin maksettuja korvauksia, joihin julkinen keskustelu ja päätöksentekijöiden mielenkiinto on viime aikoina kohdistunut.

Lääkekorvaukset ovat jakautuneet tasaisesti suuri- ja pienituloisille

Lääkekorvaukset muodostavat valtaosan koko sairaanhoitovakuutuksen korvausmäärästä. Korvausten keskittymistä arvioidaan konsentraatioindeksin (CI) avulla. Jos konsentraatioindeksi on nolla, saavat suuri- ja pienituloiset kotitaloudet yhtä paljon korvauksia. Kun konsentraatioindeksi on >0, korvaukset ovat keskittyneet hyvätuloisille, ja kun <0, korvaukset ovat keskittyneet pienituloisille.

Vuonna 1990 lääkekorvausten CI oli -0,06. Tämän jälkeen se on pysynyt lähellä nollaa tai noussut jonkin verran nollan yläpuolelle, ollen 0,02 vuonna 2018.

2000-luvulla lääkekustannuksia ja korvausten kasvua on pyritty hillitsemään useilla keinoilla. Merkittävimmät uudistukset ovat olleet lääkevaihto vuonna 2003 ja viitehintajärjestelmä vuonna 2009. Näiden uudistusten seurauksena lääkkeiden kustannukset potilaille ja sairaanhoitokorvausmenot laskivat. Tämä saattaa selittää keskittymisen vähentymistä vuosien 2005 ja 2010 välisenä aikana.

Vuodesta 2010 lähtien viimeisten kahdeksan vuoden aikana keskittymistä on tapahtunut jonkin verran suurempituloisten suuntaan. Vuonna 2016 otettiin käyttöön 50 euron alkuomavastuu, mutta toisaalta lääkkeiden maksukattoa on alennettu.

Inflaatio ja poliittiset päätökset ovat pienentäneet korvauksia yksityisissä lääkäripalveluissa

Kela-korvausten lakkauttaminen erityisesti yksityislääkäripalkkioiden osalta on ollut pitkään esillä julkisessa keskustelussa. Yksityislääkärin palkkioita korotettiin viimeksi 1980-luvulla, ja koska Kela-korvausta ei ole sidottu indeksiin, korvauksen taso on laskenut inflaation seurauksena. Lisäksi korvauksia on alennettu poliittisilla päätöksillä eli käytännössä leikkauksilla ja korottamalla omavastuita.

Kuviossa 1 esitetään lääkärinpalkkioiden jakautuminen miljoonina euroina tulokymmenyksiin vuosina 1990, 2000, 2010 ja 2018. Korvaukset on muutettu vuoden 2020 rahaksi.

Vuonna 2016 Juha Sipilän hallitus leikkasi korvauksia. Tämän voi havaita kuvion 1 aikasarjasta vuoden 2018 pylväistä, jotka ovat kutistuneet kaikissa tuloluokissa. Korvauksia on maksettu kaikissa tuloluokissa selvästi vähemmän kuin aikaisempina vuosina ja vuosikymmeninä. Aikasarjatarkastelussa tulokymmenysten väliseen vaihteluun saattaa vaikuttaa se, että tuloluokkien väestökoostumus voi vaihdella esimerkiksi suhdanteiden vuoksi.

 

Pienituloisten osuus yksityislääkärinpalkkioiden korvausten saajissa on kutistunut

Leikkausten jälkeen vuonna 2018 yksityislääkärinpalkkioiden korvausten saajissa oli edelleen myös pienituloisia. Asiaa tarkasteltiin tulokymmenyksittäin: väestöotos jaettiin kymmeneen yhtä suureen ryhmään. Lisäksi erikokoiset kotitaloudet samankaltaistettiin ottamalla huomioon kotitalouteen kuuluvien kulutusyksiköiden eli aikuisten ja lasten lukumäärä.

Alimmissa viidessä tulokymmenyksessä (1–5) kotitalouden käytettävissä oleva nettotulo on alle 23 300 euroa vuodessa ja ylimmissä (6–10) tätä suurempi. Vuonna 2018 alimassa tulokymmenyksessä oleville kotitalouksille, joihin kuuluvat kaikkein pienituloisimmat, maksettiin korvauksia vuoden 2020 rahassa kaksi miljoonaa euroa. Ylimmässä tulokymmenyksessä eli rikkaimmille korvauksia maksettiin 12,9 miljoonaa euroa (Kuvio 1).

Kokonaisuutena vuonna 2018 korvauksista 31 prosenttia maksettiin alimpiin tulokymmenyksiin (1–5) ja 69 prosenttia ylimpiin tulokymmenyksiin (6–10). Vastaava suhde oli 39/61 vuonna 1990, 36/64 vuonna 2000 ja 35/65 vuonna 2010. Vajaan kolmenkymmenen vuoden aikana korvausten painopiste on siirtynyt hitaasti, mutta varmasti yhä enemmän suurituloisille.

Tarkastellulla ajanjaksolla pienituloisten mahdollisuudet käyttää yksityislääkäripalveluita ovat heikentyneet, mikä ei ole ihme, sillä niiden käyttö on kalliimpaa kuin koskaan aikaisemmin. Yksityislääkärikäynnit ovat myös vähentyneet kaikissa ikäryhmissä, paitsi alle 4-vuotiaiden lasten palveluissa. Tarkemmin kehitystä on kuvattu vuonna 2018 julkaistussa Tutkimusblogissa.

Sairaanhoitovakuutuksen korvaukset keskittyneet hieman vahvemmin suurituloisille

Tulonjakoaineiston perusteella Kela-korvausten keskittymistä on arvioitu aikaisemmin vuosina 1990–2009. (Mikkola ym. (2012) Kansallista vai paikallista? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta (helda.helsinki.fi) s. 239. Tämä analyysi päivittää saman tarkastelun vuoteen 2018.

Kokonaisuudessaan sairaanhoitovakuutuksen korvaukset ovat tarkasteltujen vuosikymmenten aikana keskittyneet jonkin verran erityisesti suurituloisille (Kuvio 2).

 

Yksityislääkärin- ja yksityishammaslääkärin korvaukset, kuten myös tutkimuksen ja hoidon korvaukset, kulkevat tarkastelussa täysin omalla urallaan.

Aloitetaan tarkastelu yksityistä lääkärinpalkkioista. Kun vuonna 1990 CI oli 0,16, vuonna 2018 indeksi oli 0,31. Indeksin arvo on siten kaksinkertaistunut (kuvio 2). Suurin muutos on tapahtunut vuosien 1990 ja 1995 välisenä aikana. 1990-luvun lamalla saattaa olla vaikutusta keskittymisen kiihtymiseen, kun taas vuoden 1995 tarkastelussa nousukausi saattoi vähentää keskittymistä.

Verrattuna vuoden 1995 tarkasteluun, keskittyminen on ollut laskevaa vuoden 2000 tarkastelussa aina vuoden 2010 tarkasteluun saakka, jonka jälkeen se on kiihtynyt jonkin verran. Keskittymistä ovat saattaneet kiihdyttää vuoden 2016 leikkaukset, mutta myös se, että pienituloisten hoitoon pääsy julkisella sektorilla on parantunut jonkin verran.

Tutkimuksen ja hoidon toimenpiteiden sekä yksityishammaslääkäripalvelujen korvaukset keskittyvät suurituloisille, matkakorvaukset pienituloisille

Erityisesti tutkimuksen ja hoidon korvaukset ja yksityishammaslääkärinpalkkioiden korvaukset keskittyvät suurituloisille. Yksityislääkärikäynteihin verrattuna tutkimuksen ja hoidon toimenpiteet ja yksityishammaslääkäripalvelut ovat keskimäärin kalliimpia, mikä saattaa vaikuttaa siihen, että keskittyminen on ollut näissä palveluissa muita nopeampaa.

Lisäksi on syytä mainita, että 2000-luvulla tehdyn hammashoidon uudistuksen jälkeen koko väestö pääsi ensimmäisen kerran korvausten piiriin ja kunnalliseen hammashoitoon. Vuosi 2005 onkin ensimmäinen vertailukelpoinen vuosi suhteessa nykyjärjestelmään. Pidämme jokseenkin yllättävänä, että yksityishammaslääkäripalkkioiden korvauksissa ei näy erityistä keskittymisen kehitystä viime vuosina, vaikka korvauksia leikattiin vuosina 2015 ja 2016.

Matkakorvauksissa korvauksia saavat useammin pieni- kuin suurituloiset. Vuonna 1990 konsentraatioindeksi CI oli -0,31, vuonna 1995 -0,16 ja vuonna 2018 -0,10. Vuosikymmenten kehityksen aikana myös matkakorvauksia on leikattu ja omavastuita nostettu, millä voi olla myös vaikutusta siihen, että matkakorvausten keskittyminen aikasarjassa näyttää lähentyvän nollaa.

Korvausten kokonaisuus on tulonjaon perusteella säilynyt varsin reiluna

Kuvasimme tulonjakoaineiston perusteella sitä, miten korvaukset ovat keskittyneet väestön eri tuloluokissa. Aikasarjatarkastelussa kolmenkymmenen vuoden aikana tapahtuneet muutokset ovat olleet suhteellisen pieniä.

Tarkastellun ajanjakson aikana on tapahtunut sekä suurempia että pienempiä muutoksia korvausten sisällöissä ja omavastuissa. Tästä huolimatta kokonaisuus on tulonjaon perusteella säilynyt varsin reiluna. Muutoksia tehtäessä vaikutuksia onkin arvioitu huolellisesti erityisesti lääkekorvausjärjestelmän osalta. Lääkekorvauksia saa vuosittain iso osa väestöstä. Siinä missä matkakorvaukset ovat keskittyneet erityisesti pienituloisille, yksityislääkäri ja -hammaslääkärin palkkioiden korvaukset ovat keskittyneet keski- ja suurituloisille. Näissä palveluissa potilaan omavastuu on myös hyvin korkea.

Muutoksia tehtäessä on tärkeää arvioida niiden tulonjakovaikutuksia. Toisaalta sairaanhoitovakuutuksen tehtävänä on korvata meille kaikille sairaudesta aiheutuvia kustannuksia, ei toimia tulojen jakajana tai tasaajana.

Sairaanhoitovakuutuskorvaukset vuonna 2020

Sairaanhoitovakuutuksen kustannukset olivat vuonna 2020 2,5 mrd euroa. Valtion rahoitusosuus sairaanhoitovakuutuksesta on 67 prosenttia ja vakuutettujen 33 prosenttia. Vuonna 2021 palkansaajien sairaanhoitovakuutusmaksu on 0,68 %. Verotettavista eläke- ja etuustuloista perittävä maksu on 1,65 % Sairaanhoitovakuutusmaksu on veroluoteinen maksu, joka näkyy vakuutetun verokortissa.

• • Sairaanhoitovakuutuskorvauksia maksettiin lääkkeisiin 1634,9 miljoonaa
  • Matkakorvauksiin 291,7 miljoonaa
  • Yksityisten lääkäripalvelujen korvauksia 49,4 miljoonaa
  • Tutkimukseen ja hoitoon 40,6 miljoonaa
  • Yksityisen hammashoidon korvauksia 44 miljoonaa
  • Korvaukset ulkomailla tapahtuneesta hoidosta 47,9 miljoonaa
  • Kelan järjestämät kuntoutuspalvelut 376,5 miljoonaa
  • Korkeakouluopiskelijoiden terveydenhuolto (YTHS) 21,9 miljoonaa

Tulonjakoaineiston otoksen perusteella yhteensä korvauksia maksettiin 58,2 miljoonaa euroa vuoden 2020 rahassa. Kelan tilastotiedoissa korvauksia maksettiin vuonna 2018 55,8 miljoonaa euroa, joten tulonjakoaineiston osumatarkkuutta/luotettavuutta voidaan pitää hyvänä.

Kirjoittajat

Hennamari Mikkola
tutkimusprofessori, Kela
Twitter: @mikkolahm

Tapio Räsänen
tutkija, Kela
Twitter: @TapioRasanen

Lähteet ja lisälukemista

Kela-korvausten leikkaukset: vaihtuuko juustohöylä giljotiiniin? – Tutkimusblogi

Korvaako chattipalvelu perinteisen vastaanottokäynnin? Yksityislääkärikäynnit laskussa – Tutkimusblogi (tietotarjotin.fi)

Blomgren Jenni, Virta Lauri (2015): Yksityisen sairaanhoidon kustannukset ja Kela-korvaukset keskittyvät: keitä suurkuluttajat ovat? Suomen Lääkärilehti 2015;70(38):2419–2424.

Blomgren Jenni, Aaltonen Katri, Tervola Jussi, Virta Lauri (2015): Kelan sairaanhoitokorvaukset tuloryhmittäin. Kenelle korvauksia maksetaan ja kuinka paljon? Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 93, 2015.

Keille sairaanhoidon Kela-korvaukset maksetaan? (sosiaalivakuutus.fi)

Kansallista vai paikallista? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta (helda.helsinki.fi)

Kela-korvauksia ei kannata poistaa kertarysäyksellä – Tutkimusblogi

20 vuotta poliittisen uhan alla – Tutkimusblogi (kela.fi)

Tilastokeskus – 2. Väestöryhmien tulot ja tuloerot (stat.fi)