Etuuksien alikäyttö on osa sosiaaliturvan kohdentumisen ongelmaa – esimerkkinä sairauspäiväraha

Julkaistu 24.1.2023Päivitetty 24.1.2023

Sosiaaliturvan alikäyttö on merkittävä ongelma erityisesti yhteiskunnan heikossa asemassa olevien hyvinvoinnille. Alikäytölle on monia syitä ja Kelan prosesseissa on useita kohtia, jossa alikäyttöä voi esiintyä. Sairauspäivärahan alikäyttöön vaikuttavat myös terveydenhuoltojärjestelmän ongelmat, joiden kohdalla Kelan ja muiden toimijoiden pitäisi voida joustaa asiakkaan hyväksi.

Etuuksien alikäyttö on yksi sosiaaliturvajärjestelmän kohdentumisongelmista. Alikäytöllä tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilö ei hae tai saa etuutta, johon hänellä olisi oikeus. Mitä tehokkaammin järjestelmä toimii, sitä vähemmän alikäyttöä siinä esiintyy.

Alikäytön vakavimmat seuraukset kohdistuvat etenkin heikossa asemassa oleviin, jotka eivät syystä tai toisesta saa tarvitsemiaan etuuksia, sillä etuudet ovat usein merkittävin tai jopa ainoa tulonlähde heille. Alikäyttöä esiintyy etenkin toimeentulotuessa, mihin myös tutkimukset usein painottuvat.

Muita sosiaaliturvajärjestelmän kohdentumisongelmia ovat mm. väärinkäyttö ja muu sosiaaliturvan toimintaperiaatteiden vastainen toiminta. Olemme aikaisemmissa kirjoituksissa käsitelleet syitä sosiaaliturvan väärinkäytölle ja erilaisten ihmisten ja yhteiskuntien asenteita sosiaaliturvaa väärinkäyttäviä ihmisiä kohtaan.

Sosiaaliturvan alikäyttö voi johtua tietämättömyydestä, puutteellisesta viestinnästä tai järjestelmän monimutkaisuudesta

Etuuksien alikäytölle on useita syitä. Henkilö saattaa jättää hakematta etuutta esimerkiksi siksi, ettei tiedä olevansa oikeutettu saamaan sitä. Toisaalta etuuksien käyttöön liittyvä stigma tai vaiva voivat estää hakemisen. Näistä ensimmäinen on tiedostamatonta alikäyttöä ja kaksi jälkimmäistä tiedostettua.

Alikäyttö voidaan jakaa myös järjestelmän, asiakkaan ja hallinnon tasoilla tapahtuvaksi.

Järjestelmän tasolla alikäyttöä saattaa esiintyä esimerkiksi silloin, kun tuen määräytymisperusteet ovat monimutkaisia, sääntöjä on paljon tai tuki on tarveharkintaista. Tuet jäävät useammin myös hakematta, kun vastuu on kokonaan asiakkaalla.

Asiakkaan tasolla alikäyttöä aiheuttavat muun muassa tiedon puute ja leimautumisen pelko. Tuen määrä saatetaan kokea myös liian pieneksi vaivaan nähden.

Hallinnon tasolla alikäyttöä voi syntyä esimerkiksi puutteellisen viestinnän ja tiedonvälityksen seurauksena tai tilanteessa, jossa tukea ei haluta hakea kontrollin tai väärinkäytösepäilyjen vuoksi, sillä se koetaan nöyryyttävänä.

Yksi tekijä tietämättömyyden ja vaivalloisuuden takana voi olla sosiaaliturvajärjestelmän monimutkaisuus. Etuuspäätöskyselyn mukaan lähes puolet Kelan asiakkaista on saanut joltakulta apua etuuden hakemiseen tai päätöksen tulkintaan. Neljäsosa myös koki hakemuslomakkeen täyttämisen olevan työlästä ja 16 prosenttia päätöksen olevan vaikeaselkoinen.

Prosessissa on monta kohtaa, joissa alikäyttöä voi aiheutua

Mattila ym. (2021) ovat havainnollistaneet, mitkä tekijät Kela-prosessin eri vaiheissa voivat johtaa alikäyttöön. Etuuden hakeminen voi keskeytyä monessa eri vaiheessa niin, että asiakas ei saa tarvitsemaansa tukea.

Etuushakemus saattaa jäädä kokonaan tekemättä, jos asiakas ei edes tiedä olevansa oikeutettu etuuteen tai kokee hakemisen liian vaivalloiseksi. Vaikka asiakas hakisi etuutta, hän ei välttämättä osaa tai jaksa toimittaa tarvittavia liitteitä, tai hän ei yleisemmin tiedä, miten hänen kuuluisi toimia, eikä välttämättä saa apua. Toisaalta voi käydä niin, että Kela tekee virheellisen hylkäävän päätöksen, mutta voimavarojen tai ymmärryksen puutteen vuoksi asiakas ei hae siihen oikaisua.

Olisi mielenkiintoista tarkastella sitä, ketkä eivät ole hakeneet sairauspäivärahaa, vaikka olisivat olleet siihen oikeutettuja. Koska tätä on mahdotonta tutkia rekisteritiedolla, keskitymme kuitenkin siihen prosessin kohtaan, jossa etuutta on haettu, mutta hakemus on hylätty liitteiden puuttumisen vuoksi.

Infograafi: Sosiaaliturvan alikäyttöön johtavat polut Kela-asioinnissa. Kuvasta näkee, että alikäyttöä voi esiintyä monessa kohdassa prosessia.

Neljäsosa sairauspäivärahan hylkäyksistä liittyi alikäyttöön

Tutkimme tarkemmin sairauspäivärahan alikäyttöä Kelan sairauspäiväraharekisterien avulla vuosilta 2017–2021. Määrittelimme tässä alikäytön tilanteeksi, jossa asiakas saa hylkäävän päätöksen sairauspäivärahasta sellaisella syyllä, joka viittaa tarvittavien liitteiden tai tietojen puuttumiseen. Näitä hylkäyssyitä olivat

”lääkärintodistus puuttuu”
”pyydettyjä tietoja ei ole saatu”
”hakemus puuttuu”.

Tarkoituksena oli selvittää, kuinka paljon sairauspäivärahassa esiintyy alikäyttöä tässä kohdassa prosessia ja onko näillä asiakkailla tilanne selvinnyt alikäyttöön liittyvän hylkäyksen jälkeen eli ovatko he saaneet uusia ratkaisuja sairauspäivärahasta.

Kuvaaja: Alikäyttöön liittyvien hylkäyksien osuus kaikista sairauspäivärahan hylkäyksistä hylkäyssyittäin 2017–2021. Kuvasta näkee, että alikäyttö on lisääntynyt. Korona-aikana erityisesti lääkärintodistuksen puuttuminen on yleistynyt.

Vuosina 2017–2021 Kela antoi yhteensä 348 459 hylkäyspäätöstä sairauspäivärahasta. Näistä noin 24 prosentissa hylkäyksen syynä oli joku kolmesta mielenkiintomme kohteena olevasta alikäyttöön liittyvästä hylkäyssyystä. Vuosittain näiden syiden osuus vaihteli 18 prosentista 35 prosenttiin. Lääkärintodistus puuttui vuosi vuodelta yleisemmin, etenkin pandemiavuosina 2020–2021.

Valitsimme tutkimusjoukoksi ne henkilöt, jotka olivat saaneet vuosina 2017–2019 alikäyttöön liittyvän hylkäävän ratkaisun (N=38 670). Tarkastelimme rekistereistä, olivatko nämä asiakkaat saaneet muita ratkaisuja sairauspäivärahasta kahden vuoden aikana ensimmäisen alikäyttöön liittyvän hylkäyksen jälkeen.

Tutkimusjoukosta 76 prosenttia sai kahden vuoden sisällä uuden ratkaisun sairauspäivärahasta. Lähes neljäsosa (24 %) tutkimusjoukon henkilöistä ei ollut hakenut sairauspäivärahaa ollenkaan uudestaan kahden vuoden seurannan aikana. Sairauspäivärahaa uudestaan hakeneista ja uuden ratkaisun saaneista asiakkaista 89 prosenttia (26 290 asiakasta) sai seuranta-aikana myönnön tai osamyönnön.

Kela antoi suurimman osan (73 %) uusista ratkaisuista kahden kuukauden sisällä hylkäyksestä. Valtaosalla asiakkaista tilanne siis selvisi melko nopeasti. Sama henkilö on voinut saada useita eri ratkaisuja, mutta kussakin ratkaisutyypissä huomioimme yhden asiakkaan vain kerran.

Työnantajan pitää hakea Kelalta sairauspäivärahaa kahden kuukauden kuluessa, kun työntekijän sairauspoissaolo on kestänyt omavastuuaikaa pidempään. Omavastuuaika on yleensä 9 arkipäivää. Työnantajan tekemissä hakemuksissa tarvitaan myös työntekijän täyttämä hakemus, joka saattaa jäädä puuttumaan.

Alikäyttöön liittyvistä hylkäävistä päätöksistä 45 prosenttia koski työnantajan tekemiä hakemuksia ja 55 prosenttia sellaisten asiakkaiden hakemuksia, jotka eivät olleet työsuhteessa eli olivat esimerkiksi työttömiä, yrittäjiä tai opiskelijoita. Kiinnostava havainto oli, että työnantajan saamiin aiempiin hylkäyspäätöksiin liittyvissä tapauksissa uusi sairauspäiväraharatkaisu saatiin useammin kuin ei-työsuhteessa olevien asiakkaiden hakemuksiin (86 % ja 68 %). Ratkaisuun kuluneessa ajassa ei ollut eroa. Työnantajanäkökulman tarkempi selvittäminen vaatisi muita tutkimusmenetelmiä rekisteritutkimuksen lisäksi.

Hoitovelka lisää sairauspäivärahan alikäyttöä

Tarkastelumme perusteella sairauspäivärahan alikäyttö saatiin suurimmaksi osaksi selvitettyä silloin, kun asiakas oli jo päässyt Kela-prosessiin. Kaikista alikäyttöön liittyvän hylkäyksen saaneista asiakkaista 76 prosenttia oli saanut uuden ratkaisun kahden vuoden sisällä alkuperäisestä hylkäyksestä. Tarkastelullamme ei kuitenkaan voitu paneutua niihin henkilöihin, jotka eivät hakeneet sairauspäivärahaa ollenkaan, vaikka olisivat olleet oikeutettuja siihen.

Sairauspäivärahan alikäytön vuosittaisen kasvun taustalla vaikuttanee viime vuosina koronapandemia. Ongelmat lääkäriaikojen saatavuudessa ovat osaltaan vaikeuttaneet sairauspäivärahahakemusta varten tarvittavien lausuntojen saamista ja siten lisänneet tapauksia, joissa lääkärintodistus puuttuu.

Kela on korvannut lääkäriaikojen ja lausuntojen puutetta hyödyntämällä Omakannan hoitotietoja. Myös hoitavien lääkäreiden suoraan Kelaan lähettämät sähköiset lääkärinlausunnot helpottavat alikäyttöongelmaa.

Koska terveydenhuollon toiminta vaikuttaa etuustyön toimeenpanoon, on tärkeää, että Kela huomioi alikäyttöön liittyvät haasteet asiakkaan näkökulmasta entistä paremmin. Asiakasnäkökulma erityisesti alikäyttöön liittyvissä tapauksissa on Kelassa yksi strategiaan liittyvä tavoite.