Sairausvakuutuksen lääke- ja matkakorvausten vuotuiset omavastuukatot: Laskelmia vuotuisten omavastuukattojen yhdistämisestä ja liukuvasta vuosikatosta

Tiivistelmä

Terveydenhuollon kalenterivuosittaiset maksukatot aiheuttavat erityisesti pitkäaikaissairaille terveysmenojen keskittymistä alkuvuoteen. Asiakkaiden maksamien kustannusten hillitsemiseksi on usein esitetty muun muassa maksukattojen yhdistämistä. Kela hallinnoi kahta terveydenhuollon kolmesta maksukatosta: sairausvakuutuslain (L 1224/2004) mukaista lääkekustannusten vuotuista omavastuuta (ns. lääkekatto) ja matkakustannusten vuotuista omavastuuta (ns. matkakatto).

Saaduista ja haetuista lääke- ja matkakorvauksista kertyy Kelaan yksityiskohtaiset rekisteritiedot. Rekisteriaineisto mahdollistaa erilaisten laskelmien ja simulointien tekemisen. Tässä rekisteriselvityksessä tarkastellaan Kelan rekisteriaineistojen perusteella kolmella erilaisella yhteiskattomallilla erillisten lääke- ja matkakaton yhdistämistä yhteiseksi katoksi ja tämän vaikutuksia vakuutettujen maksamiin omavastuisiin ja sairausvakuutuksen korvausmenoihin.

Valtaosalla lääke- ja/tai matkakorvauksia käyttäneistä maksettavaksi jäävä omavastuu ei tarkastelussa olleilla yhteiskattomalleilla muuttuisi. Muutokset olisivat suurimmat iäkkäämmillä, joilla lääke- ja matkakulut ovat muutenkin suurimpia, ja useimmiten omavastuu pienenisi. Omavastuun pieneneminen jakautuisi kuitenkin jonkin verran epätasaisesti, ja matkakaton sisältävää välikattomallia lukuun ottamatta etenkin ne häviäisivät, joilla on nykyisellään täyttynyt vain matkakatto. Yhteiskatosta hyötyisi myös pieni määrä henkilöitä, jotka nykyisellään eivät saavuta kumpaakaan vuosikattoa. Lääke- ja matkakorvausten yhteiskatto noin lääkekaton suuruisena lisäisi sairausvakuutuksen korvausmenoja erillisiin kattoihin verrattuna noin kaksi prosenttia.

Maksukattojen yhdistämisen lisäksi tarkastellaan myös toista tapaa, ns. liukuvaa kattoa, jolla voidaan ehkäistä potilaiden maksamien lääke- ja matkakustannusten kasaantumista alkuvuoteen. Liukuvassa katossa, joka on käytössä esimerkiksi Ruotsissa, vuotuiset omavastuut lasketaan ensimmäisen lääkeoston tai matkan päivämäärästä alkaen vuoden pituiselle jaksolle, jolloin kohdentuminen ei ole sidottu kalenterivuoteen tai muuhun etukäteen määriteltyyn ajanjaksoon. Liukuvalla katolla voitaisiin saada alkuvuoteen kertyviä maksuja tasattua, joskin etenkin lääkeostojen arviointi on käyttäytymisvaikutusten arvioinnin puuttuessa haastavaa.

Tässä julkaisussa omavastuita tarkastellaan ns. staattisesti, olemassa olevan aineiston perusteella, eikä muutoksilla oleteta olevan vaikutuksia vakuutettujen käyttäytymiseen. On kuitenkin selvää, että esimerkiksi nykytilanteessa hakematta jääviä matkakorvauksia voitaisiin hakea huomattavasti nykyistä enemmän, mikäli ne kerryttäisivät yhteistä vuosikattoa muiden sairaanhoidon kustannusten, kuten esimerkiksi lääkekustannusten kanssa.

Lue koko julkaisu (helda.helsinki.fi).

Tekijät

Päivi Tillman, Pekka Heino, Aarni Soppi

Lisätietoja julkaisusta

• Vertaisarvioitu: ei.
• Avoin saatavuus: kyllä.
• Koko viite: Tillman, P., Heino, P., & Soppi, A. (2021). Sairausvakuutuksen lääke- ja matkakorvausten vuotuiset omavastuukatot: Laskelmia vuotuisten omavastuukattojen yhdistämisestä ja liukuvasta vuosikatosta. Kela. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe202103308781